Приложение №1

Приложение №1

ЗАЯВКА

на участие в Турнир по интеллектуальной игре «Брейн Ринг» среди людей с ограниченными возможностями здоровья г. Челябинска,

«30» ноября 2021 г., г. Челябинск

№	Ф.И.О. участника полностью	Дата рождения	Домашний адрес	Паспортные данные (номер и дата выдачи)	Справка МСЭ (номер, дата выдачи и срок действия)	Группа инвалидности, основное заболевание (ПОДА (отметить использование инвалидной коляски), ВОС, ВОГ, сах. диабет и т.д.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Председатель организации ___________________ _________________________________

М.П. (подпись) (фамилия, инициалы)