Заявку отправлять по электронной почте koshneva@pfa.ru

Наименование организации или ФИО физического лица (заказчик обучения) юридический и почтовый адрес, телефон, е-mail, банковские реквизиты

И.о. ректора ФГБОУ ВО ПГФА Минздрава России Лужанину В.Г.

заявка.

Прошу зачислить на платной основе на обучение по дополнительной профессиональной программе повышения квалификации по очно-заочной форме с использованием дистанционных технологий в объеме 144 часа по специальности «Управление и экономика фармации», «Фармацевтическая технология», «Фармацевтическая химия и фармакогнозия», «Фармация» (нужную специальность выделить).

ФИО
Дата рождения
Полных лет
Занимаемая должность
Общий фармацевтический стаж (лет)
Непрерывный фармацевтический стаж (лет)
Год получения диплома
Год окончания интернатуры (для лиц, получивших высшее образование в период с 2000 по 2016 года)
Год получения последнего сертификата
Специальность по сертификату
СНИЛС
Номер контактного телефона, факса
Е-mail
Дата обучения на платформе ZOOM	15.10.2021

Оплату гарантируем.

_______________________ /_______________________/

(подпись) (расшифровка подписи)

МП

Дата

Заявку отправлять по электронной почте koshneva@pfa.ru