Открытый Чемпионат города Сургута, кубок ХМАО

Открытый Чемпионат города Сургута, кубок ХМАО

по трофи-рейдам

16.10.2021г.

Логотип организатора

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ

Дата подачи

КАТЕГОРИЯ

СТАРТОВЫЙ НОМЕР

Заявитель (ФИО)

Город

№ лицензии РАФ

e-mail

Телефон

ФИО обязательно печатными буквами	1-й Водитель		2-й Водитель
Фамилия
Имя
Дата рождения пол (муж/жен)
лицо и тел. для контактов в случае аварии
№ лицензии пилота РАФ
категория и № водит. удост-я
паспорт (№, дата выдачи)
подписи водителей
подпись ЗАЯВИТЕЛЯ (с обязательной расшифровкой)
АВТОМОБИЛЬ
ФИО владельца		адрес
регистрационное свидетельство
марка / модель		дата выпуска
гос. номерной знак		объем двигателя
цвет кузова		КОЛ-во лебедок
масса а\м		РАЗМЕР КОЛЁС
		ТИП КОЛЕС
бензин/дизель
Экипаж заявлен в команде

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ О СОГЛАСИИ. Подписав эту заявку, заявитель и водители признают и обязуются выполнять все требования СК и регламентирующей документации, а также принимают на себя все риски и всю ответственность за возможные последствия своего участия в соревновании, признают за организатором права на использование всех фото-, видео- материалов соревнования для пропаганды автомобильного спорта, дают свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с 153 ФЗ.

Своей подписью я подтверждают, что вся информация, содержащаяся в Заявочной форме верна, и заявленный автомобиль соответствует требованиям безопасности для трофи-рейдов.

Принимают все условия оплаты и условия своего участия в этом соревновании.

Тех. комиссар ___________________________ (___________________________)

(подпись) Фамилия И. О

Гл. секретарь ___________________________ (___________________________)

(подпись) Фамилия И. О