УЧЁТНАЯ КАРТОЧКА. обучающегося по программе. наименование программы). Стаж работы в культуре ____

Министерство культуры, туризма и архивного дела Республики Коми

ГАУ РК «ЦНТ и ПК», структурное подразделение «Учебный центр»

УЧЁТНАЯ КАРТОЧКА

обучающегося по программе

___________________________________________________________

(наименование программы)

« » – « » ноября 2021 года

1.ФИО__________________________________________________

2.Дата рождения __________________ Возраст (полных лет) ____

3.Образование: среднее профессиональное, высшее

(нужное подчеркнуть)

4.Место работы _________________________________________

с./пос./гор. _____________ район__________________________

5.Занимаемая должность__________________________________

6.Стаж работы в культуре ________________________________

7. Контактные данные:

Рабочий тел. ____________________________________________

Сотовый тел.____________________________________________

E-mail: _________________________________________________

8.Где и когда Вы повышали свою профессиональную квалификацию последний раз? ____________________________________________

9.Состоите ли Вы в какой-либо общественной организации (какой?)

__________________________________________________________

10.Дата заполнения___________

Подпись__________________

*Я согласен (согласна) на обработку персональных данных согласно ФЗ - №152 от 27.07.2006 г. «О персональных данных» ч.4 ст.14

Подпись _________________