на обработку персональных данных

В Общественный совет Великоустюгского муниципального района

ЗАЯВКА

на участие в рабочей группе Общественного совета Великоустюгского муниципального района по вопросу проектирования комплекса по сортировке и переработке ТКО

Фамилия
Имя
Отчество
Сведения об образовании, профессии, месте работы с указанием должности, общественной деятельности
Дата рождения
Адрес
Контактный телефон / адрес электронной почты

___________________________

подпись, расшифровка, дата

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________,

_______________________________________________________________________

паспорт серии ______, номер ________ выдан ________________________________

_______________________________________________________________________

(кем и когда)

настоящим даю свое согласие Общественному совету Великоустюгского муниципального района на обработку моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по своей воле и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью рассмотрения вопроса об участии в рабочей группе Общественного совета Великоустюгского муниципального района по вопросу проектирования комплекса по сортировке и переработке ТКО и распространяется на следующую информацию:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- сведения об образовании, профессии, месте работы с указанием должности, общественной деятельности;

- адрес места жительства;

- номер контактного телефона.

Настоящее согласие представляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства.

Персональные данные обрабатываются с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации.

Срок действия согласия: с момента подписания и до отзыва его в письменной форме мной или моим законным представителем в письменной форме.

________________ ___________ ________________________________

дата (подпись) (фамилия, имя, отчество)