на участие в акции «Безопасный город

ЗАЯВКА

на участие в акции «Безопасный город

(заполняется родителем/законным представителем)

Фамилия, имя, отчество участника
Фамилия, имя, отчество родителя / законного представителя участника
Место учебы / населенный пункт
Дата рождения участника (число, месяц, год) / возраст
Контакты для связи (телефон, электронная почта)

Я, _______________________________________________________________________________

Ф.И.О.

родитель / законный представитель _______________________________________________________

Ф.И.О. ребенка

подтверждаю, что ознакомлен(а) с Положением о проведении акции «Безопасный город» и даю свое согласие МБУК «ЦКИД» (адрес: 454091, г. Челябинск, ул. Елькина, 45):

- на обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, контактный телефон, электронная почта) и персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка/подопечного (фамилия, имя, отчество, дата рождения, возраст, место учебы, населенный пункт, контактный телефон, электронная почта, сведения об участии в акции «Безопасный город»);

- использование и размещение моего изображения и изображения моего несовершеннолетнего ребенка (фотографии, видеозаписи, полученные в результате участия в акции «Безопасный город» и предоставленные лично мной), а также изображения работы моего несовершеннолетнего ребенка на официальном сайте МБУК «ЦКИД», официальном сайте Управления культуры Администрации г. Челябинска, официальной группе ВК Управления культуры Администрации г. Челябинска и в СМИ без выплаты вознаграждения и согласования.

Разрешаю использовать в качестве общедоступных персональных данных моих и моего несовершеннолетнего ребенка: фамилия, имя, отчество, дата рождения, возраст, место учебы, населенный пункт, сведения об участии в акции «Безопасный город».

Разрешаю публикацию вышеуказанных общедоступных персональных данных на официальном сайте МБУК «ЦКИД», официальном сайте Управления культуры Администрации г. Челябинска, официальной группе ВК Управления культуры Администрации г. Челябинска и в СМИ.

Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия. Отзыв настоящего согласия осуществляется по письменному заявлению. Настоящим принимаю, что при отзыве настоящего согласия уничтожение моих персональных данных будет осуществлено в тридцатидневный срок, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации.

_________________ _____________________

(дата) (подпись)