Дневник пациента при суточном мониторировании ЭКГ / АД

Дневник пациента при суточном мониторировании ЭКГ / АД

№ _____________Ф.И.О._____________________________________________________

Дата рождения, возраст___________________________________________________________________

Дата обследования____________________Время начала мониторирования_______________________

Предварительный диагноз________________________________________________________________________________

Дневник пациента

Пример заполнения
Время	Деятельность	Симптомы
10.00-10.15	прогулка	-
10.45-11.00	Подъем по лестнице (5 этажей) 2 раза	Сердцебиение/ боли в груди/ головная боль/ одышка/ общая слабость
…

Необходимо заполнить:

1. Время отхода ко сну: ________(час)_________(мин).

2. Время пробуждения: ________(час)_________(мин).

3. Качество сна : хорошее/ удовлетворительное / плохое (подчеркнуть)

4. Нарушала ли работа монитора сон: нет / в некоторой мере / да (подчеркнуть)

5. Просыпались ли во время ночного сна:

· С ______ (час)_______(мин) по _______(час)_______(мин)

6. Время дневного отдыха в горизонтальном положении:

· С ______ (час)_______(мин) по _______(час)_______(мин)

7. Прием пищи:

· ______ (час)_______(мин)

8. Принимаемые лекарственные средства: