ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ COГЛACИE

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ COГЛACИE

на проведение вакцинации против новой коронавирусной инфекции вакциной ______________

1. Я, нижеподписавшийся(аяся)________________________________________

« » года рождения, зарегистрированный по адресу:_____________________________________

настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая вакцинация — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к новой коронавирусной инфекции (COVID—19) у взрослых.

б) о необходимости проведения профилактической вакцинации, 2 этапах вакцинации и противопоказаниях к ее проведению;

в) о возможных поствакцинальных осложнениях (общих: непродолжительный гриппоподобный синдром, характеризующийся ознобом, повышением температуры тела, артралгией, миалгией, астенией, общим недомоганием, головной болью и местных: болезненность в месте инъекции, гиперемия, отечность), которые могут развиваться в первые-вторые сутки после вакцинации и разрешаются в течение 3-х последующих дней;

г) о необходимости обязательного медицинского осмотра перед проведением этапов вакцинации (а при необходимости медицинское обследование);

д) о выполнении предписаний медицинских работников.

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической вакцинации для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и добровольно соглашаюсь на проведение вакцинации против коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2.

Я,нижеподписавшийся(аяся)____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

(добровольно соглашаюсь (отказываюсь) от проведения вакцинации против коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2).

Дата Подпись

Врач________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) (подпись)

12 Следующая ⇒