ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИЗНАНИИ НОСИТЕЛЕМ РУССКОГО ЯЗЫКА

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИЗНАНИИ НОСИТЕЛЕМ РУССКОГО ЯЗЫКА

В комиссию по признанию иностранного гражданина или лица без гражданства носителем русского языка МВД России

по ______________________________

Регистрационный номер

__________________________

^{(Заполняется секретарем комиссии)}

Место для фотографии

0000 0 3 х 4

Заявление

Прошу признать меня носителем русского языка на основании части первой статьи 33.1 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

Основанием подачи заявления является: повседневное использование русского языка, наличие матери, ранее постоянно проживавшей в Российской Федерации

Сведения о заявителе:

1.Фамилия, имя, отчество: Котова Анна (до заключения брака 23.02.2007 года Потапова; по свидетельству о рождении Потапова Анна Андреевна)
^{(наличие прежних фамилий, имен, отчеств, причины и даты их изменения)}

2. Число, месяц, год и место рождения: 01.10.1989 года рождения, Казахстан (по свидетельству о рождении - г.Алма-Ата Казахской ССР)

3. Гражданство: Украина

4. Краткие биографические сведения: С рождения до 1987 года проживала с родителями в г.Алма-Ата. С 1987 года по настоящее время постоянно проживаю в г.Киев, Украина. В период с 1988 года по 1998 год обучалась в средней школе № 333 г.Киев. С 2003 года по 2008 год обучалась в Московском государственном университете. С 2009 года по 2016 год осуществляла трудовую деятельность в ООО «Ромашка» на должности главного бухгалтера.

5. Сведения о документах, подтверждающих изучение русского языка и (или) владение им (при их наличии): диплом № 246768, выданный 07.08.2008 года Московским государственным университетом

^{(наименование и реквизиты документа, наименование организации, выдавший данный документ место нахождения указанной организации)}

6. Сведения о постоянном проживании заявителя и (или) его родственников по прямой восходящей линии на территории Российской Федерации либо на территории, относившейся к Российской империи или СССР, в пределах Государственной границы Российской Федерации: мать – Потапова (ранее Иванова) Ольга Леонидовна, в период с 1973 года по 1987 год была зарегистрирована по месту жительства по адресу: Москва, ул. Правды, д. 77, кв.45

7. Родственники по прямой восходящей линии (отец, мать, дедушка, бабушка и т.д.)

Степень родства	Фамилия, Имя, Отчество	Число, месяц, год и место рождения	Гражданство	Страна проживания и адрес
мать	Потапова (Иванова) Ольга Леонидовна	22.04.1959 г.р. г.Брест Белорусской ССР	Украина	Украина г.Киев, пр. Мира, д. 7, кв.36
отец	Потапов Андрей Иванович	17.08.1958 г.р. г.Ленинград	Украина	Умер в 2008 г.
бабушка	Потапова Вероника Петровна	01.09.1935 г.р. г.Киев	Украина	Умерла в 1991г.

8. Сведения о документе, подтверждающем право пребывания (проживания) лица на территории Российской Федерации¹: миграционная карта № 40 90 345224, дата въезда 08.06.2016 г., пункт въезда Домодедово

(вид документа, дата выдачи и наименование органа, его выдавшего)

9. Адрес фактического проживания, контактный телефон:Москва, ул. Правды, д. 77, кв.45; м.т. +7 921 000 01 01

10. Вместе с заявлением представляю следующие документы:паспорт гражданина Украины; миграционную карту; отрывную часть бланка уведомления о постановке на миграционный учет; мое свидетельство о рождении; свидетельство о заключении брака; архивную справку о регистрации на имя матери (Ивановой О.Л.); свидетельство о заключении брака между родителями; свидетельство о рождении матери на имя — Иванова.

Я предупрежден(а), что сообщение ложных сведений в заявлении или представление поддельных документов влечет ответственность, установленную законодательством.

_________________________________ ____________________________
^{(дата подачи заявления) (подпись заявителя)}

Я согласен(на) с автоматизированной обработкой, передачей и хранением данных, указанных в заявлении.

_________________________________ ____________________________
^{(дата подачи заявления) (подпись заявителя)}

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи удостоверяю. _____________________________________________________________________ ^{(специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы секретаря комиссии)} _______________________ ___________________ ^(дата)^{(подпись секретаря)} Заявление принято к рассмотрению ____________ на основании ___________ (дата) (статья, часть, пункт) Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации». Председатель комиссии по признанию иностранного гражданина или лица без гражданства носителем русского языка МВД России по _____________________ …..............................................…......................................................................... ^{(специальное звание, классный чин) (подпись) (фамилия, инициалы )} М.П.