ДАННЫЕ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ

Приложение N 4

к заявлению

Дело N				Получено в электронном виде с Единого портала
				государственных и муниципальных услуг и функций

ДАННЫЕ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ

Сведения о гражданине, признанном судом недееспособным (ограниченно дееспособным):

1. Фамилия
Имя
Отчество

2. Пол	Мужской	Женский	3. Дата рождения

Сведения о законном представителе гражданина, признанного судом недееспособным (ограниченно дееспособным):

4. Фамилия

Имя

Отчество

5. Пол

Мужской

Женский

6. Дата рождения

7. Место рождения (страна, республика, край,

область, населенный пункт)

8. Адрес места жительства

Страна

Субъект

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Дата регистрации

9. Адрес

места пребывания

фактического проживания

Страна

Субъект

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Срок регистрации

по

10. Телефон (по желанию)

11. Адрес электронной почты (по желанию)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя:

Серия

Номер

Дата выдачи

Орган, выдавший документ

13. Документ, подтверждающий права законного представителя:

Серия

Номер

Дата выдачи

Орган, выдавший документ

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ ОЗНАКОМЛЕН(А).

	Заполняется уполномоченным должностным лицом, принявшим заявление	Подпись заявителя
Дата приема документов
Регистрационный номер
Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, принявшего заявление