Информированный отказ от госпитализации

Информированный отказ от госпитализации

Я, ____________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Дата рождения «____» _____________ ________ год .

Паспорт: серия _______ №____________ выдан «_____» ____________________ __________ года

выдан ______________________________________________________________________________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, дата рождения

Настоящим подтверждаю добровольный отказ от госпитализации, меня (представляемого) в (название ФЦ)

_____________________________________________________________________________________

По причине __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

Прошу исключить из листа ожидания_____________________________________________________

Прошу перенести дату госпитализации на ______________ __________________________________

Я осведомлен (а) о своем заболевании (заболевании представляемого).

Медицинским работником в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия отказа от госпитализации, в т.ч. вероятность развития осложнений моего заболевания (состояния) (заболевания представляемого), вплоть до летального исхода.

Я ознакомлен(а) и согласен(а) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным ст.19, ст.20 ФЗ от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», отказываюсь от госпитализации.

Подпись гражданина (или законного представителя) ____________________/__________________

Подпись врача (фельдшера): ______________________ / ____________________________________

«______» __________________ ___________ года.