В виду неблагополучной эпидемиологической обстановки в отношении коронавирусной инфекции (COVID-19) в мире просим Вас ответить на следующие вопросы.

Приложение № 5

утверждено приказом СПб ГБУЗ «ГП № 76»

от 13.08.2021 г. № 249

Эпидемиологическая анкета

1. ФИО _______________________________________________________________________________________

2.Дата рождения (чч.мм.гггг) _______________________________________________________

3.Наименование ВУЗа (колледжа), института/факультета/№ группы _____________________

___________________________________________________________________________________

4.Болели ли Вы новой коронавирусной инфекцией (COV1D-19)

ДА □ / НЕТ □ Если Вы ответили «ДА»:

Укажите месяц и год перенесенного заболевания __________________________________________________

5.Вакцинированы ли Вы против новой коронавирусной инфекции (COV1D-19)?

ДА □ / НЕТ □ Если Вы ответили «ДА»:

Укажите дату вакцинации __________________________________________________

Укажите название вакцины __________________________________________________

6.Проводилась ли Вам вакцинация против гриппа в текущем году?

ДА □ / НЕТ □

7.Находились ли Вы за границей Российской Федерации в течение предшествующих 14 дней?

ДА □ / НЕТ □

Если Вы ответили «ДА»:

Укажите страну(ы), в которой вы находились: ______________________________________________

Дату(ы) въезда в указанную Вами страну(ы): ______________________________________________

Дату(ы) выезда из указанной Вами страны: ____________________________________________________

8.Контактировали ли Вы за последние 14 дней с лицами с установленным диагнозом коронавирусная инфекция (COV1D-2019) или лицами, вернувшимися из-за границы с респираторными симптомами, без подтверждённой коронавирусной инфекции.)? ДА □ / НЕТ □

Если Вы ответили «ДА»:

Укажите даты и ФИО контакта: ______________________________________________________________

Если знаете, укажите:

страну, из которой прибыл в Российскую Федерацию указанный гражданин __________________________

По возможности его контактные данные (телефон, адрес проживания)

_________________________________________________________________________________________

9.Посещали ли Вы массовые мероприятия в течение последних 14 дней? ДА □ / НЕТ □

Если Вы ответили «ДА»:

Укажите дату мероприятия __________________________

Укажите какое мероприятие __________________________

10. Имеются ли у Вас в настоящий момент признаки ОРВИ (насморк, заложенность носа, кашель, першение в горле, синдром общей инфекционной интоксикации т.п.)? ДА □ / НЕТ □

11.Имеются ли у Вас ощущения/признаки повышения температуры тела в настоящий момент ДА □ / НЕТ □

12 Следующая ⇒