нужное подчеркнуть

нужное подчеркнуть

добровольно соглашаюсь на проведение прививки ***

Клещевой энцефалит, ГРИПП

(название прививки)

добровольно отказываюсь от проведения прививки



(название прививки)
несовершеннолетнему
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)
Я, нижеподписавшийся (аяся)****

(ФИО родителя (законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет / несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет / несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет / несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет / несовершеннолетнего больного наркоманией старше 16 лет)

Дата ______________________ ________________________

(подпись)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач ______________________________________________________________

(ФИО, подпись)

дата_____________________

_____________________________

* Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 38, ст.4736; 2000, № 33, ст.3348; 2003, № 2, ст. 167; 2004, № 35, ст. 3607; 2005, № 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, № 27, ст. 2879; 2007, № 43, ст. 5084;№ 49, ст. 6070; 2008, № 30 (ч.2), ст. 361; № 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, № 1, ст. 21

** Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 29, ст. 3766.

*** Нужное подчеркнуть.

**** Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

⇐ Предыдущая 1 23