ФГБОУ ВО «КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

Стр 1 из 3Следующая ⇒

ФГБОУ ВО «КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФАКУЛЬТЕТ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Заявление

на обучение по дополнительной профессиональной программе

повышения квалификации (профессиональной переподготовки)

______________________________________________________________

____________________________________________________( _______ч.)

Дата начала ______________ Дата окончания _______________

КАРТОЧКА СЛУШАТЕЛЯ

1. Фамилия _____________________________Имя __________________

Отчество______________________________________________________

2. Дата рождения_____________ Место рождения___________________

3. Место работы и занимаемая должность_____________________________________________________

______________________________________________________________

4. Какой вуз окончил (с указанием государства) _____________________

______________________________________ _________

Факультет ____________________Год окончания____________________

5. Диплом: серия______________№ ______________________________

6. Интернатура (ординатура) по специальности (год окончания, государство)___________________________________________________

7. Профпереподготовка __________________________________________

8. Специальность в данное время ______________________

___________________________________ (согласно номенклатуры специальностей)

9.Стаж по специальности _______________

10. Сертификат по специальности _____________________________________________________________

_____ №__________Выдан_____________________________________

11. Предыдущее повышение квалификации по данной специальности (где, когда) _________________________________________________________

12. Паспорт: серия № ______Выдан (кем, когда) _________ __________________________________

13. Домашний адрес ____________________________________________

14. СНИЛС____________________________________________________

15.Контактный тел. _______________

16. E-mail (печ.букв.) ___________________________

17.Форма обучения: бюджет/договорная /договорная ФОМС( ненужное зачеркнуть)

Личная подпись слушателя _____________________ Дата ___________

Согласие

на обработку персональных данных

Я,

(фамилия)

(имя)

(отчество)

(основной документ, удостоверяющий личность)

(номер основного документа, удостоверяющего личность)

(сведения о дате выдачи указанного документа)

(сведения о выдавшем указанный документ органе)

зарегистрированный по адресу:

(адрес)

принимаю решение о предоставлении своих персональных данных в составе:

фамилия, имя, отчество; дата и место рождения, а также иные данные, содержащиеся в удостоверении личности; адрес регистрации и фактического проживания; сведения об образовании; сведения о семейном и социальном положении; сведения о наличии особых прав, в том числе о социальных льготах; сведения о наградах и личных достижениях; контактные номера телефонов, адрес(а) электронной почты; номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования; личное фото

12 3 Следующая ⇒