Законный представитель

Регистрационный № ______

Дата «___»_______ 202__г.

Директору ГБПОУ Дуванский многопрофильный колледж Т.А. Фазлаеву

от

^{(Фамилия, Имя, Отчество)}

проживающего

(Индекс, адрес места жительства)

тел.

^{(домашний, сотовый)}

заявление

Прошу принять меня на обучение специальности / профессии

^{(наименование специальности, профессии)}

Форма обучения:

очная

заочная

Условия обучения:

бюджетное место

на место с полным возмещением затрат

О себе сообщаю следующие данные:

Дата рождения

Место рождения

Паспорт

^{(серия, номер, кем и когда выдан)}

Гражданство

ИНН

СНИЛС

Полис медицинского страхования

Образование

^{(серия и номер документа об образовании, дата окончания, наименование учебного заведения)}

Наличие особых прав установленных законодательством РФ:

имею

не имею

^{(документ, подтверждающий это право)}

Нуждаюсь в предоставление общежития:

да

нет

Дополнительно сообщаю сведения о родителях/законных представителях(для студентов, поступающих на очную форму обучения)

Отец

(Ф.И.О.)

Место работы

Контактный телефон

Мать

(Ф.И.О.)

Место работы

Контактный телефон

Законный представитель

(Ф.И.О.)

Место работы

Контактный телефон

Ознакомлен с лицензией на право ведения образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации и приложениями к ним по выбранным специальностям, с Уставом колледжа, основными образовательными программами реализуемыми колледжом, Правилами приема и условиями обучения в данном образовательном учреждении ____________________________________ ^{(подпись абитуриента)} _______________________________________________________________________ ^{(подпись родителей, законных представителей/ расшифровка подписи)} Подтверждаю получение среднего профессионального образования впервые ________________________________________________________________________ (подписьабитуриента) С датой предоставления оригинала документа об образовании и (или) документа об образовании и о квалификации ознакомлен (а) в том числе через информационные системы общего пользования - не позднее 25 августа 2020 г._______________________________ (подписьабитуриента)

Дата «	»	г.
(подписьабитуриента)

Законный представитель (родитель, опекун)
			Подпись	И.О.Фамилия

Ответственное лицо приемной комиссии
			Подпись	И.О.Фамилия