З А Я В Л Е Н И Е

Учетный номер_______

Директору Государственного бюджетного

общеобразовательного учреждения

школы № 93 Пушкинского района

Санкт-Петербурга

Т. В. Яшиной

от родителя (законного представителя)

мать, отец, опекун

^{(нужное подчеркнуть)}

____________________________________

Место регистрации (адрес):

Город ______________________________

Район ______________________________

Улица ______________________________

Дом ______ корп. _____ кв. ____________

Место фактического проживания (адрес):

Город ______________________________

Район ______________________________

Улица ______________________________

Дом ______ корп. _____ кв. ___________

Паспорт серия _______ №_____________

Выдан (кем, когда) ___________________

____________________________________

Телефон для связи____________________

Электр. почта _______________________

З А Я В Л Е Н И Е

Я, ____________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

родитель (законный представитель) моего ребенка (сына, дочери) ______________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________________________

(дата рождения, место проживания)

_______________________________________________обучающегося(щейся) _______________класса ГБОУ школы № 93, прошу принять моего ребёнка в группу продлённого дня.

Обязуюсь забирать ребёнка не позднее __________________________________________________.

^{(указать время)}

Обязуюсь своевременно обеспечить получение моим ребенком горячего питания.

Доверяю забирать моего ребенка из группы продленного дня следующим лицам:
1._____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Паспорт серия __________ № _______________________ Выдан «____»___________________г. _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Место регистрации ______________________________________________________________________

_________________________________________________Тел. для связи__________________________

2._____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________ Тел. для связи._________________________
Об изменении контактных данных всех лиц, указанных в данном заявлении обязуюсь не позднее 7 дней сообщить классному руководителю и работнику ГБОУ школы № 93, ответственному за обработку персональных данных.

____________ /_______________________/ «_____»________________20___ г

^{Подпись Расшифровка подписи}