З А Я В Л Е Н И Е

Директору Государственного бюджетного

общеобразовательного учреждения

школы № 93 Пушкинского района Санкт-Петербурга

Т. В. Яшиной

от родителя (законного представителя)

Фамилия __________________________

Имя______________________________

Отчество __________________________

	Место регистрации (адрес):
	Город ____________________________
	Район ____________________________
	Улица ____________________________
	Дом _____ корп. _____ кв. ___________
	Паспорт серия _______ №___________
	Выдан (кем, когда) _________________
	__________________________________

Телефон____________________________

Электр. почта _______________________

З А Я В Л Е Н И Е

Я, ____________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

родитель (законный представитель) моего ребенка __________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________________________

(дата рождения, место проживания)

_______________________________________________обучающегося(щейся) _______________класса

разрешаю забирать его из школы брату/сестре ______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

В связи с тем, что мой рабочий день оканчивается позднее 19.00.

Настоящим подтверждаю, что несу личную ответственность за жизнь и здоровье моего ребёнка на пути следования в ГБОУ школу № 93 и обратно, а также на весь период нахождения моего ребёнка вне пределов территории школы, в том числе и во время уроков, если ребенок покинул школу без уведомления педагогов и администрации.

Об изменении своего решения, контактных данных, указанных в данном заявлении (место регистрации, номера телефонов, места работы) обязуюсь незамедлительно сообщать классному руководителю или секретарю директора.

С режимом работы ГБОУ школы № 93 ознакомлен.

____________ /_______________________/ «_____»________________20___ г

^{Подпись Расшифровка подписи}