ЗАЯВЛЕНИЕ. СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ

Директору

МУДО ДШИ № 5 г. Ярославля

Тюкиной Г.Б.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в число учащихся ДШИ № 5 на музыкальное отделение по адресу ул.Зеленцовская, д.13 по специальности _________________________________________ моего сына (дочь)

Фамилия ребёнка _________________________________________

Имя, отчество _____________________________________________

Дата рождения __________________________

№ сертификата ПФДО______________________________________

Адрес фактического проживания ______________________________

Домашний телефон (если есть)____________________

Обучается в общеобразовательной школе № ________ класс_______

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ

ОТЕЦ : ФИО ______________________________________________

____________________________________________________

Место работы _______________________________________

Должность __________________________________________

Служебный или сотовый телефон ______________________

МАТЬ : ФИО ______________________________________________

____________________________________________________

Место работы _______________________________________

Должность __________________________________________

Служебный или сотовый телефон ______________________

Своевременную оплату обучения гарантирую.

С Уставом, Лицензией, Свидетельством о государственной аккредитации МУДО ДШИ № 5 г. Ярославля ознакомлен(а).

В соответствии с ФЗ от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие ДШИ № 5 на обработку и хранение персональных данных, указанных в заявлении, и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по своей воле и в интересах своего ребенка.

Подпись ____________________ «_____» ______________20__ г.