ЗАЯВЛЕНИЕ

Директору муниципального бюджетного образовательного учреждения

дополнительного образования Петрозаводского городского округа «Детско-юношеский центр» (МОУ ДО «ДЮЦ») Рогаткину Д.В.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, __________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

прошу зачислить моего ребенка:

_____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

в МОУ ДО «ДЮЦ» на обучение по программе:____________________________________________________________________________________

Данные ребенка:

Дата рождения «______» ______________ ________года, пол______, гражданство_______________

Число месяц год

Школа______________________________________________________________класс____________

Место жительства: населённый пункт____________________________________________________

Улица___________________________, дом______, квартира________, телефон_________________

Паспорт/свидетельство о рождении(подчеркнуть):серия __________ №______________________

Дата выдачи______________кем выдан___________________________________________________

ИНН СНИЛС

Данные о родителях:

ФИО мамы___________________________________________________________________________

Контактный телефон мамы: ___________________________

ФИО папы ___________________________________________________________________________

Контактный телефон папы: ___________________________

Подписывая настоящее заявление, я подтверждаю:

· С Уставом МОУ ДО «ДЮЦ», лицензией на право ведения образовательной деятельности, образовательными программами по выбранной направленности, иными документами, регламентирующими образовательный процесс, опубликованными на сайте МОУ ДО «ДЮЦ»,ознакомлен(а);

· Согласен(а) на обработку персональных данных, указанных в данном заявлении, других представленных в МОУ ДО «ДЮЦ» документах и документах, оформленных с использованием моих персональных данных, для их электронной обработки, с даты приказа о зачислении моего ребенка в МОУ ДО «ДЮЦ », в период всего обучения. Предоставляю МОУ ДО «ДЮЦ» право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными (персональными данными моего ребенка), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. МОУ ДО «ДЮЦ» вправе обрабатывать мои персональные данные (персональные данными моего ребенка) посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки и отчетные формы, а также передавать их в государственные и муниципальную системы учета контингента учащихся. Настоящее согласие действует бессрочно. Отказываюсь от письменного уведомления об уничтожении моих персональных данных (персональных данных моего ребенка);

· Согласен(а) на фотографирование и видеосъемку представителями МОУ ДО «ДЮЦ» моего ребенка во время занятий, мероприятий, при нахождении в МОУ ДО «ДЮЦ» с использованием фото и видео материалов с его участием в социальных сетях, средствах массовой информации, информационных и иных материалах.

· Согласен(а) на участие моего ребенка в соревнованиях, походах, экскурсиях, выездных сборах и других мероприятиях, предусмотренных образовательной программой и планом мероприятий МОУ ДО «ДЮЦ» (при отсутствии медицинских противопоказаний).

Обязуюсь информировать педагога об изменении состояния здоровья моего ребенка. Подтверждаю, что представил(а) достоверную и подлинную информацию.

Приложение к заявлению: копия свидетельства о рождении ребенка.

Дата заполнения:

«_____»______________202___г. _________________

подпись