ЗАЯВЛЕНИЕ. Номер сертификата дополнительного образования

Директору государственного образовательного учреждения дополнительного образования Ярославской области «Ярославский региональный инновационно-образовательный центр «Новая школа» (ГОУ ДО ЯО ЯРИОЦ «Новая школа») И.С. Леоновой ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить моего ребенка

Фамилия

Имя

Отчество

(заполняется печатными буквами)

на обучение в ГОУ ДО ЯО ЯРИОЦ «Новая школа» в образовательное объединение по предмету ___________________________________________в очной, заочной форме обучения (нужное подчеркнуть).

Сведения о ребенке:

Число, месяц, год рождения ____________________________________________________________________

Образовательное учреждение ________________________________________класс________ смена ________

Домашний адрес (с индексом) __________________________________________________________________

Номер сертификата дополнительного образования

Адрес электронной почты родителей (законных представителей)

Сотовый телефон ребенка:

Домашний телефон с кодом города______________________________________________________________

Учитель по предмету (фамилия, имя, отчество полностью) по месту учебы ____________________________________________________________________________________________

Родители (законные представители):

мать (фамилия, имя, отчество полностью) ___________________________________________________телефон

отец (фамилия, имя, отчество полностью) ___________________________________________________телефон

С лицензией на осуществление образовательной деятельности, Уставом учреждения, Правилами приема на обучение, Порядком зачисления, перевода, отчисления и восстановления обучающихся, а также с дополнительной общеобразовательной программой – дополнительной общеразвивающей программой ознакомлен (а).

«_____»________________ 201____г. Подпись________________________________

Настоящим заявлением даю свое согласие на обработку персональных данных моего ребенка* (Ф.И.О. ребенка, дата рождения, адрес проживания и номера телефонов, адрес электронной почты, образовательное учреждение, класс, Ф.И.О. учителя по предмету, Ф.И.О. и номер телефона родителей/законных представителей ребенка (нужное подчеркнуть)), размещение фотографий, видеозаписей и информации об участии моего ребенка в различных мероприятиях на официальном сайте ГОУ ДО ЯО ЯРИОЦ «Новая школа» с целью организации образовательного процесса.

Я подтверждаю, что действую свободно по своей воле.

Данное согласие действует с момента подписания заявления до завершения обучения в ГОУ ДО ЯО ЯРИОЦ «Новая школа».

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

«_____» ________________ 201____г. Подпись__________________________

*Обработка персональных данныхозначает любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.