Заявление. СОГЛАСИЕ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО

Директору МБОУ ДО «Тотемский ЦДО» Воропановой Т.В.

От_________________________________________

____________________________________________

Проживающей по адресу:______________________

____________________________________________

Дата рождения________________________________

Паспорт серия_____________№ _______________

Выдан (кем, когда)_____________________________

___________________________________________

Заявление

Прошу принять моего ребенка _____________________________________________________

(ФИО – полностью )

В объединение __________________________________________________________________

Дата рождения __________________ Школа (д/сад)____________________________________

Класс (группа) __________________

Сведения о родителях:

Мать-___________________________________________________________________________

Место работы-___________________________________________________________________

Телефон:_______________________

Отец-__________________________________________________________________________

Место работы-__________________________________________________________________

Телефон:_________________________

Статус семьи (многодетная, неполная, малообеспеченная), нужное подчеркнуть

Дата__________________ Подпись_________________________

Разрешаю /не разрешаю/( нужное подчеркнуть) отпускать ребенка одного с занятий ( для детей до 12 лет включительно)

С Уставом, лицензией на ведение образовательной деятельности, локальными актами, Регламентирующими образовательный процесс МБОУ ДО «Тотемский ЦДО» ознакомлен:

____________________

(подпись)

СОГЛАСИЕ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО

Я, ______________________________________________________________________________________________(ФИО), проживающий по адресу ____________________________________________________________, __________________________________________

являюсь законным представителем несовершеннолетнего ____________________________________________________ (ФИО) на основании ст. 64 п. 1 Семейного кодекса РФ[i].

Настоящим даю свое согласие на обработку в МБОУ ДО «Тотемский ЦДО» персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка ______________________________________________, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных:

- данные свидетельства о рождении;

- данные медицинской карты;

- адрес проживания ребенка, номер телефона;

- медицинский полис;

- свидетельства государственного пенсионного страхования;

- ИНН;

- медицинского заключения;

- данные с места учебы.

Я даю согласие на использование персональных данных моего ребенка исключительнов следующих целях:

- для оформления документов на обучение в МБОУ ДО «Тотемский ЦДО», для участия в мероприятиях (конкурсах, фестивалях, выставках и т.п.) различного уровня, походах, экскурсиях, экспедициях, связанных с образовательным процессом и воспитательной работой, а также использовать фотографии моего ребёнка на образовательном сайте, группе в Контакте «МБОУ ДО «Тотемский ЦДО», и стендах учреждения;

- ведение статистики.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление сотрудниками МБОУ ДО «Тотемский ЦДО», следующих действий в отношении персональных данных ребенка: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование (только в указанных выше целях), обезличивание, блокирование (не включает возможность ограничения моего доступа к персональным данным ребенка), уничтожение.

Обработку персональных данных ребенка для любых иных целей , включая распространение и передачу каким-либо третьим лицам, я запрещаю.Она может быть возможна только с моего особого письменного согласия в каждом отдельном случае.

Данное Согласие действует до достижения целей обработки персональных данных в МБОУ ДО «Тотемский ЦДО», или до отзыва данного Согласия. Данное Согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая настоящее согласие, я действую по своей воле и в интересах ребенка, законным представителем которого являюсь.

Дата: __.__._____ г. Подпись: ________________________ (______________________)

[i] Для родителей. Для усыновителей «ст. ст. 64 п. 1, 137 п. 1 Семейного Кодекса РФ», опекуны – «ст 15 п. 2 Федерального закона «Об опеке и попечительстве», попечители – «ст 15 п. 3. Федерального закона «Об опеке и попечительстве» .