ЗАЯВЛЕНИЕ

Директору муниципального бюджетного образовательного учреждения

дополнительного образования Петрозаводского городского округа «Детско-юношеский центр» (МОУ ДО «ДЮЦ») Рогаткину Д.В.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,__________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения «______» _______________ _______года, пол_______, гражданство______________ число месяц год

Школа______________________________________________________________класс____________

Место жительства: населённый пункт____________________________________________________

Улица___________________________, дом______, квартира______, телефон___________________

Паспорт/свидетельство о рождении(подчеркнуть):серия _________ №_______________________

Дата выдачи______________кем выдан___________________________________________________

ИНН СНИЛС

прошу зачислить меня в МОУ ДО «ДЮЦ» на обучение по программе:____________________________________________________________________________________

Данные о родителях:

ФИО мамы___________________________________________________________________________

Контактный телефон мамы: ___________________________

ФИО папы ___________________________________________________________________________

Контактный телефон папы: ___________________________

Подписывая настоящее заявление, я подтверждаю:

· С Уставом МОУ ДО «ДЮЦ», лицензией на право ведения образовательной деятельности, образовательными программами по выбранной направленности, иными документами, регламентирующими образовательный процесс, опубликованными на сайте МОУ ДО «ДЮЦ»,ознакомлен(а);

· Согласен(а) на обработку персональных данных, указанных в данном заявлении, других представленных в МОУ ДО «ДЮЦ» документах и документах, оформленных с использованием моих персональных данных, для их электронной обработки, с даты приказа о моём зачислении в МОУ ДО «ДЮЦ », в период всего обучения. Предоставляю МОУ ДО «ДЮЦ», право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. МОУ ДО «ДЮЦ» вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки и отчетные формы, а также передавать мои персональные данные в государственные и муниципальную системы учета контингента учащихся. Настоящее согласие действует бессрочно. Отказываюсь от письменного уведомления об уничтожении моих персональных данных;

· Согласен(а) на свое фотографирование и видеосъемку представителями МОУ ДО «ДЮЦ» во время занятий, мероприятий, при нахождении в МОУ ДО «ДЮЦ» с использованием фото и видео материалов с моим участием в социальных сетях, средствах массовой информации, информационных и иных материалах.

· Согласен(а) на участие в соревнованиях, походах, экскурсиях, выездных сборах и других мероприятиях, предусмотренных образовательной программой и планом мероприятий МОУ ДО «ДЮЦ» (при отсутствии медицинских противопоказаний).

Обязуюсь информировать педагога об изменении состояния своего здоровья.

Подтверждаю, что представил(а) достоверную и подлинную информацию, проинформировал(а) родителей (законных представителей) о намерении заниматься в МОУ ДО «ДЮЦ» и получил(а) их согласие.

Приложение к заявлению: копия свидетельства о рождении либо копия паспорта

Дата заполнения:

«_____»______________202___г. _________________

(подпись)