Ректор СамГМУ. место для билета Профессору РАН А.В. Колсанову. Студента _ гр. _факультета. Ф.И.О. полностью)

--------------------- Ректор СамГМУ

|место для билета Профессору РАН А.В. Колсанову

| Студента _____ гр. _____________факультета

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

-----------------------

|место для билета Заявление

В соответствии с постановлением Правительства Самарской области №158 от 05.09.2007 г. прошу возместить мне 50%-ную стоимость проезда на автомобильном транспорте пригородного и междугороднего (внутриобластного) сообщения по маршруту «_____________» - «_____________» от «___» «_________» 20__ г стоимостью ______ руб. ____ коп. и по маршруту «_____________» - «_____________» от «___» «_________» 20__ г стоимостью ______ руб. ____ коп. Соответствующие проездные документы прилагаю.

Подпись _______________ «___» ____________20__г.

Паспорт: Серия ______ № ___________выдан__________________________ ____________________________________«___» __________20__г.

Профком студентов ходатайствует

Ректор СамГМУ. место для билета Профессору РАН А.В. Колсанову. Студента _____ гр. _____факультета. Ф.И.О. полностью)

Ректор СамГМУ. место для билета Профессору РАН А.В. Колсанову. Студента _ гр. _факультета. Ф.И.О. полностью)