З А Я В Л Е Н И Е. о зачислении в объединение дополнительного образования детей

ЗАПОЛНЯЕТСЯ РАЗБОРЧИВО ПЕЧАТНЫМ ШРИФТОМ

Директору

ГУ ДО «Пермский краевой центр «Муравейник»

Н.А. Прониной

от

ФИО (полностью) родителя (законного представителя) или совершеннолетнего поступающего

З А Я В Л Е Н И Е

о зачислении в объединение дополнительного образования детей

Прошу принять на обучение в ГУ ДО «Пермский краевой центр «Муравейник» (нужное отметить):

сына дочь воспитанника меня

(ФИО поступающего полностью) (дата, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность поступающего: Паспорт или Свидетельство о рождении:

серия _______ № ____________когда выдан_________________ кем выдан __________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

учащуюся/учащегося в классе общеобразовательной организации ______________________

(полное наименование организации)

в объединение дополнительного образования для занятий по дополнительной общеразвивающей программе: ___________________________________________________________________________________________________________

(наименование образовательной программы)

Форма обучения (нужное отметить): очная заочная очно-заочная

Домашний адрес с индексом _ _______

Контактный телефон, e-mail поступающего _______

Гражданство поступающего _______

Имеется ли статус ребенка, оставшегося без попечения родителей (да, нет) __________________________________________

Имеется ли статус ребенка с ОВЗ (да, нет) ______________________________________________________________________

Требуется создание специальных условий для обучения (да, нет)*: _________________________________________________

(*если «да», то при наличии подтверждающих документов)

Контактные лица:

ФИО матери (представителя) _____________________

Контактные телефон, e-mail ____________________________

ФИО отца (представителя) _______

Контактные телефон, e-mail ____________________________

Иное с указанием родства

ФИО ___________________________

Контактные телефон, e-mail ___________________________

Ознакомлены:

с Уставом ГУ ДО «Пермский краевой центр «Муравейник», со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся.

К заявлению прилагаются(нужное отметить):

копия свидетельства о рождении поступающего     или            копия паспорта поступающего;

оригинал справки об отсутствии медицинских противопоказаний к занятию соответствующей направленности**        **обязательна для объединений туристско-краеведческой и физкультурно-спортивной направленности, а также, если дополнительной общеразвивающей программой иной направленности установлены особые требования к здоровью зачисляемым на обучение лиц.

«         »                                        20__ г.                                          ____________ /

      (дата подачи заявления)                                      Подпись и расшифровка родителя (законного представителя)

                                                                          или совершеннолетнего поступающего

Заявление и прилагаемые документы принял «___»     20__ г. ____________ /

                                                                                                                 Подпись и расшифровка должностного лица