З А Я В Л Е Н И Е. о зачислении в объединение дополнительного образования детей

ЗАПОЛНЯЕТСЯ РАЗБОРЧИВО ПЕЧАТНЫМ ШРИФТОМ

Директору

ГУ ДО «Пермский краевой центр «Муравейник»

Н.А. Прониной

от

ФИО (полностью) родителя (законного представителя) или совершеннолетнего поступающего

З А Я В Л Е Н И Е

о зачислении в объединение дополнительного образования детей

Прошу принять на обучение в ГУ ДО «Пермский краевой центр «Муравейник» (нужное отметить):

сына дочь воспитанника меня

(ФИО поступающего полностью) (дата, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность поступающего: Паспорт или Свидетельство о рождении:

серия _______ № ____________когда выдан_________________ кем выдан ________________________________

_________________________________________________________________________________________________

учащуюся/учащегося в классе общеобразовательной организации _____

(полное наименование организации)

в объединение дополнительного образования для занятий по дополнительной общеразвивающей программе: _________________________________________________________________________________________________

(наименование образовательной программы)

Домашний адрес с индексом _ _______

Контактный телефон, e-mail поступающего _______

Гражданство поступающего _______

Имеется ли статус ребенка, оставшегося без попечения родителей (да, нет) _________________________________

Имеется ли статус ребенка с ОВЗ (да, нет) _____________________________________________________________

Требуется создание специальных условий для обучения (да, нет)*: ________________________________________

(если «да», то при наличии подтверждающих документов)

Данные о родителях (законных представителей):

ФИО отца (представителя) _

Контактные телефон, e-mail ___________________________

ФИО матери (представителя) _

Контактные телефон, e-mail ___________________________

Ознакомлены:

- с Уставом образовательной организации;

- с лицензией на осуществление образовательной деятельности;

- с дополнительными общеразвивающими программами;

- с Правилами внутреннего распорядка для обучающихся.

К заявлению прилагаются(нужное отметить):

копия свидетельства о рождении поступающего     или            копия паспорта поступающего;

оригинал медицинской справки о состоянии здоровья поступающего и возможности занятий в объединении.

«     »                            20__ г.                        ____________ /

      (дата подачи заявления)                                      Подпись и расшифровка родителя (законного представителя)

                                                                       или совершеннолетнего поступающего

Заявление и прилагаемые документы принял «___» 20__ г.   ____________ /

                                                                                                                                 Подпись и расшифровка должностного лица