ЗАЯВЛЕНИЕ

Директору МБУ ДО « ДМШ № 1

имени Колесникова Е.А.»

Н.В. Малявкиной

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в число учащихся МБУ ДО «ДМШ №1 имени Колесникова Е.А.»

(ФИО ребёнка) __________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

по специальности _____________________________________________________________________

на _________________________________________________________ образовательную программу

Дата/место рождения ребёнка:__________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Фактический адрес проживания:________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Сведения о гражданстве:_______________________________________________________________

Является учащимся/воспитанником общеобразовательной школы/детского сада № ____________

Класс/группа _________________________________________________________________________

Копия свидетельства о рождении

(паспорт) прилагается

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ (законных представителях):

МАТЬ: ФИО _________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Место работы: _______________________________________________________________________

Должность: _________________________ Телефон: ________________________________________

Сведения о гражданстве:_______________________________________________________________

ОТЕЦ: ФИО _________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Место работы: _______________________________________________________________________

Должность: _________________________ Телефон: ________________________________________

Сведения о гражданстве:_______________________________________________________________

Ознакомлен(а) с Уставом образовательного учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, образовательными программами, локальными актами учреждения.

В соответствии с федеральным законом « О персональных данных» даю согласие на обработку персональных данных в целях и объёме, необходимых для предоставления муниципальной услуги.

Подпись: ________________ Дата: ____________________

Приказ о зачислении: № ___________от ______________________________________