ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ

Пенсионный фонд Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ

1. Иванова Ирина Ивановна ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета 101 101 101 10 ,

принадлежность к гражданству гражданин Российской Федерации ,

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места проживания на территории другого государства:80134, США, штат Колорадо

г. Пакер, 62 Вествью серкл, CO 80134, USA, Parker, 62 Westview Circle ,

(указывается на русском и иностранном языках)

одновременно с постоянным местом жительства на территории иностранного государства постоянное место жительства на территории Российской Федерации

(сделать отметку в соответствующем квадрате):

не имею,

имею;

проживавший(ая), в настоящее время зарегистрирован(а) в Российской Федерации:

адрес места жительства 107140, Москва, ул. Садовая, д. 2 к. 3, кв. 31

адрес места пребывания

адрес места фактического проживания

(указывается на русском языке)

номер телефона (10-371) 123-45-678 ,

Наименование документа, удостоверяющего личность	Паспорт гражданина Российской Федерации
Серия, номер	50 № 7654321	Дата выдачи	01.04.2009
Кем выдан	Посольство России в США
Дата рождения	29.02.1957
Место рождения	г. Пермь
Срок действия документа	01.04.2014

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.,

жен.

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)
ее представителя)

адрес места жительства

адрес места пребывания

адрес места фактического проживания

адрес места нахождения организации

номер телефона ,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

3. Прошу (сделать отметку в соответствующем квадрате (квадратах):

V		назначить страховую пенсию по старости с установлением фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии;

		назначить страховую пенсию по инвалидности с установлением фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии;

		назначить страховую пенсию по случаю потери кормильца с установлением фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии;

назначить страховую пенсию по старости;

установить фиксированную выплату к страховой пенсии по старости;

назначить долю страховой пенсии по старости;

назначить накопительную пенсию.

В составе накопительной пенсии средства пенсионных накоплений, сформированные за счет средств дополнительных страховых взносов, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, дохода от их инвестирования (сделать отметку в соответствующем квадрате при наличии указанных средств):

учесть,

не учитывать;

назначить пенсию за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению;

назначить пенсию по старости по государственному пенсионному обеспечению;

назначить пенсию по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению;

		назначить пенсию по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению;

		назначить пенсию по старости, предусмотренную Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. № 1244-1 “О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС”;

(дополнительный выбор)

4. Сообщаю, что (делаются отметки в соответствующих квадратах, заполняются нужные пункты):

а)

не работаю,

работаю;

б) на моем иждивении находятся нет нетрудоспособных членов семьи;

(указывается количество, в случае отсутствия – делается запись “нет”)

в) получателем пенсии в соответствии с законодательством иностранного государства:

V	не являюсь (умерший кормилец не являлся),			являюсь (умерший кормилец являлся)
V	не являюсь (умерший кормилец не являлся),				;

(государство)

г) получателем пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-1 “О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей”:

не являюсь,

являюсь

(вид пенсии)

	умерший кормилец не являлся,			умерший кормилец являлся
					;

(указывается вид пенсии)

д) получателем ежемесячного пожизненного содержания (ежемесячного возмещения) в соответствии с Законом Российской Федерации от 26 июня 1992 г. № 3132-1 “О статусе судей в Российской Федерации”:

не являюсь,

являюсь,

умерший кормилец не являлся,

умерший кормилец являлся;

е) в новый брак:

не вступала,

вступала;

ж)	V	согласен на перерасчет размера пенсии в сторону увеличения в связи с установлением I группы инвалидности, достижением возраста 80 лет при наступлении впоследствии указанных обстоятельств.

5. Я предупрежден:

а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение, приостановление, продление ее выплаты, в том числе об изменении места жительства, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 – 3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ “О страховых пенсиях” (далее – Федеральный закон “О страховых пенсиях”), статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ “О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации”, части 1 – 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 424-ФЗ “О накопительной пенсии”);

б) о необходимости направить в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий факт нахождения пенсионера в живых, выданный нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства, или лично являться в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации либо в Пенсионный фонд Российской Федерации или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, по истечении 12 месяцев с месяца подачи заявления о выезде за пределы территории Российской Федерации и документов, предусмотренных пунктом 4 Положения о порядке выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2014 г. № 1386 “О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации”, либо составления (представления) ранее составленного (представленного) документа, подтверждающего факт нахождения гражданина в живых, либо акта о личной явке гражданина (его законного представителя);

в) о том, что размер взноса на софинансирование формирования пенсионных накоплений лицам, имеющим право на страховую пенсию в соответствии со статьей 8 Федерального закона “О страховых пенсиях” и обратившимся за установлением страховой пенсии, накопительной пенсии, определяется исходя из суммы дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, уплаченной застрахованным лицом за истекший календарный год, без ее увеличения в четыре раза (пункт 2 статьи 13 Федерального закона от 30 апреля 2008 г. № 56-ФЗ “О дополнительных страховых взносах на накопительную пенсию и государственной поддержке формирования пенсионных накоплений” (для лиц, обратившихся за страховой пенсией, накопительной пенсией).

г) .

(иное)

6. К заявлению прилагаю документы:

№ п/п	Наименование документа
1.	Трудовая книжка
2.	Справка о заработной плате

7. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

(адрес электронной почты гражданина (представителя)

8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (представителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)
17.10.2016	Иванова	И.И. Иванова

9. Прошу направить заявление и представленные мной документы для установления пенсии по выбранному мной месту получения пенсии:

Тамбовская область, г. Мичуринск

(адрес места жительства представителя или открытия банковского счета)