Главе местной администрации. МО Низинское сельское поселение. Е.В. Клухиной

Главе местной администрации

МО Низинское сельское поселение

Е.В. Клухиной

от ___________________________________________________________________________________________________________________________

паспорт серия:_______ №___________________

выдан (кем, когда)_________________________

_________________________________________

зарегистрированного (ой)___________________

_________________________________________

контактный телефон_______________________

адрес электронной почты (при наличии)

_________________________________________

Информирую Вас о желании участвовать в догазификации без привлечения собственных средств принадлежащего мне объекта капитального строительства (далее – ОКС), расположенного по адресу:__________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________,

для чего предоставляю необходимые сведения:

Площадь ОКС:__________кв. м.

Планируемый период газификации (год)____________

Наличие регистрации в газифицируемом ОКС (указать кол-во зарегистрированных, временно/постоянно):_______________________________

Наличие льгот (при наличии указать льготную категорию)___________________

____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

____________________ __________________ _______________________

(дата) (подпись) (ФИО)

* В соответствии с федеральным законом от 27.06.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие местной администрации МО Низинское сельское поселение, зарегистрированной по адресу: 188501, Ленинградская область, Ломоносовский район, деревня Низино, улица Центральная, д. 1Д, на обработку моих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение, с использованием средств автоматизации или без использования таких средств.

______________________ ____________________ __________________

(дата) (подпись) (ФИО)