Заявление

Директору СПб ГБУ «МПЦ «Московский»

Богомазовой И.П.

от ____________________________________________________________________________,

(ФИО полностью)

проживающей (его) по адресу:

г. Санкт-Петербург, ____________________________________________________________________________

телефон: ______________________________

Заявление

Я,__________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

даю согласие на участие моего несовершеннолетнего ребенка, ____________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения _______________ в досуговой программе на командообразование Молодежного объединения «Лидерский клуб СПб ГБУ «МПЦ «Московский» с ночевкой / без ночевки (выбранное подчеркнуть) в подростково-молодежном клубе «Звездный» 20-21 февраля 2021 года в сопровождении сотрудников СПб ГБУ «МПЦ «Московский»: Лаврентьева А.Б. – первого заместителя директора, Елисеевой А.А. – заведующей ПМК «Нева», Гавриш П.М. – специалиста по работе с молодежью, Аль Мохамада А.Х. – специалиста по работе с молодежью, Шайдаюка Д.М. – руководителя Лидерского клуба.

Я полностью доверяю и возлагаю ответственность за жизнь и здоровье моего ребенка в указанный период времени на вышеперечисленных сотрудников СПб ГБУ «МПЦ «Московский».

Я ознакомлен с планом мероприятий, списком необходимых вещей и условиями участия в досуговой программе.

Родители предупреждены, что досуговая программа проводится в период неблагополучной эпидемиологической обстановки, связанной с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-2019), давая согласие на участие несовершеннолетнего, родители берут на себя ответственность за возможные последствия, в том числе заболевание ребенка COVID-2019. В случае несоблюдения правил техники безопасности и правил поведения во время мероприятий, возможны несчастные случаи с участниками программы.

Настоящим подтверждаю, что мой ребенок в период с 5 февраля 2021 года по дату подписания настоящего заявления территорию Российской Федерации не покидал, члены семьи и родственники, проживающие с ребенком, в карантине не находятся. Признаки простудных заболеваний, включая повышенную температуру на дату начала досуговой программы (20 февраля 2021 года) отсутствуют.

Даю свое согласие на обработку персональных данных моего ребенка для документации учреждения, а также на размещение фото и видеоматериалов с мероприятий СПб ГБУ «МПЦ «Московский» с моим ребенком в сети Интернет.

Дополнительно сообщаю о хронических и иных заболеваниях, аллергиях, противопоказаниях, которые могут повлечь ухудшение самочувствия моего ребенка (при наличии)

_____________________________________________________________________________________

________________ _____________________________

(дата) (подпись)