ЗАЯВЛЕНИЕ. обращаем Ваше внимание - в реквизитах следует указывать рублевый счет

Генеральному директору

АО «АльфаСтрахование»

Скворцову В.Ю.

От____________________________________________

(Ф.И.О. Страхователя полностью)

контактный телефон:____________________________

e-mail: ________________________________________

адрес:_________________________________________

(индекс, адрес для доставки корреспонденции)

______________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, являясь Страхователем по Договору страхования № (далее – Договор страхования), от _____________(дата заключения Договора страхования, если указана в Договоре страхования)

прошу расторгнуть указанный Договор страхования и вернуть уплаченную мной страховую премию (страховой взнос)[1]

Сумма премии/взноса, оплаченного Страхователем:_________________________________________________

Дата оплаты страховой премии (страхового взноса): ________________________________________________

Номер платежного документа по оплате страховой премии (страхового взноса): _________________________

Наименование страхового посредника (Агента/Брокера), где был заключен/оформлен Договор страхования (заполняется, если Договор страхования был заключен Агентом АО «АльфаСтрахование»):__________________

на расчетный счет по следующим реквизитам:

Получатель выплаты (Страхователь):

Фамилия

Имя

Отчество

Наименование банка

БИК

Номер карты

№ счета получателя*

*обращаем Ваше внимание - в реквизитах следует указывать рублевый счет

Я подтверждаю, что с даты заключения Договора страхования событий, имеющих признаки страхового случая, страховых случаев не наступало, страховых выплат не производилось.

Я уведомлен, что Договор страхования расторгается с 00 часов 00 минут даты начала срока страхования (в случае если дата начала срока страхования ранее даты подачи настоящего Заявления) либо с 00 часов 00 минут даты подачи настоящего Заявления (в случае если дата начала срока страхования позднее даты подачи настоящего Заявления), все права и обязанности Сторон с указанного момента прекращаются, в связи с чем я признаю и осознаю невозможность предъявления в дальнейшем требований о страховой выплате.

Приложения:

¨ Договор страхования;

¨ Копия документа, подтверждающего уплату страховой премии;

¨ Банковские реквизиты для выплаты;

¨ _____________________________________________________

_____________ «____»__________________20___ г. (подпись) (дата)

___________________________________________________________________________________________

Обращаем Ваше внимание,что приложив Договор страхования, копию документа, подтверждающего уплату страховой премии (страхового взноса), иные документы (при наличии) к настоящему заявлению, Вы ускорите процесс принятия решения о возврате уплаченной Вами страховой премии.

Возврат также может быть осуществлен в кассе по месту нахождения АО «АльфаСтрахование» при условии подачи соответствующего заявления.

[1] Возврат страховой премии (страхового взноса) осуществляется при отсутствии событий, имеющих признаки страхового случая в период с даты заключения Договора страхования по дату подачи настоящего заявления