заявление нетрудоспособного гражданина о согласии

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

заявление нетрудоспособного гражданина о согласии

на осуществление за ним ухода

1. _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного гражданина)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №

проживающий (ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства

адрес места пребывания

адрес фактического проживания

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

В настоящее время: (сделать отметку в соответствующем квадрате)

не работаю,

работаю;

являюсь: (сделать отметку в соответствующем квадрате)

	инвалидом I группы		престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе
	ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет		престарелым, достигшим возраста 80 лет

2. Представитель(законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя)

адрес места жительства

адрес места пребывания

адрес фактического проживания

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

3. Согласен на осуществление за мной ухода

___________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество трудоспособного лица, осуществляющего уход)

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)