ЗАЯВЛЕНИЕ. До подписания настоящего заявления ознакомлен(а) со следующими документами ГБУДО «ЦРТ»: Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, Правилами внутреннего распорядка учащихся, другими локальными нормативными актами ГБУДО «Ц

Директору ГБУДО «ЦРТ» Зотовой В.А. от _________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ (ФИО)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ________________________________________, паспорт № __________________________,

(Фамилия, инициалы)

выдан ______________________________________________________________________________

__________________________________________________________ «___»__________ ________ г.,

Зарегистрирован/ная по адресу: ________________________________________________________

____________________________________________________________________________________ ,

Фактически проживающий/ая (заполняется в случае несовпадения адреса регистрации и фактического проживания): ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________,

Телефон: __________________________, e-mail: __________________________________________,

прошу принять _______________________________________________________________________,

(ФИО учащегося)

дата рождения: __________________________, свидетельство о рождении: ____________________

______________, выдано: ______________________________________________________________

__________________________________________________________«_____» _________ ________ г.

в структурное подразделение «Отделение эстетического развития» на 2021/2022 год обучения, на обучение за счет средств бюджета Санкт-Петербурга на основании государственного задания, по дополнительной общеобразовательной (общеразвивающей) программе

____________________________________________________________________________________

Дополнительно сообщаю сведения о втором родителе учащегося: ____________________________________________________________________________________

(ФИО)

Телефон: _____________________________.

До подписания настоящего заявления ознакомлен(а) со следующими документами ГБУДО «ЦРТ»: Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, Правилами внутреннего распорядка учащихся, другими локальными нормативными актами ГБУДО «ЦРТ», Методическими рекомендациями «О порядке привлечения и использования средств физических и (или) юридических лиц и мерах по предупреждению незаконного сбора средств с родителей (законных представителей) обучающихся, воспитанников государственных образовательных организаций Санкт-Петербурга» (утв. Распоряжением Комитета по образованию Правительства Санкт-Петербурга от 30.11.2013 №2524-р)

«____» _________________ 20___г. ________________ ______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Даю свое согласие на фото-, видеосъемку, аудиозапись учащегося во время занятий, конкурсов, выставок и прочих массовых мероприятий, проводимых ГБУДО «ЦРТ», или в которых учащийся представляет ГБУДО «ЦРТ», а также на использование соответствующих материалов для последующего опубликования

_____________________________

(подпись заявителя в случае согласия)

Даю свое согласие на участие учащегося в конкурсах, выставках, проводимых на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области, поездки в музеи, театры, филармонию и другие учреждения культуры Санкт-Петербурга и Ленинградской области

_____________________________

(подпись заявителя в случае согласия)

Даю свое согласие на то, что исключительное право на работы, выполняемые учащимся для участия от имени ГБУДО «ЦРТ» в конкурсах, выставках и подобных мероприятиях, принадлежат ГБУДО «ЦРТ» при сохранении за учащимся права авторства

_____________________________

(подпись заявителя в случае согласия)

Даю согласие на фото-, видеосъемку, аудиозапись себя во время занятий, конкурсов, выставок и прочих массовых мероприятий, проводимых ГБУДО «ЦРТ», или в которых буду представлять ГБУДО «ЦРТ», а также на использование соответствующих материалов для последующего опубликования

_____________________________

(подпись учащегося,

достигшего 14 лет, в случае согласия)

Даю свое согласие на то, что исключительное право на работы, выполняемые мною для участия от имени ГБУДО «ЦРТ» в конкурсах, выставках и подобных мероприятиях, принадлежат ГБУДО «ЦРТ» при сохранении за мною права авторства _____________________________

(подпись учащегося,

достигшего 14 лет, в случае согласия)