Заявление. г. мной ошибочно произведен платеж в размере _руб. _ коп., на номер /// /// ////. . Прошу вышеуказанную сумму. Платежные документы прилагаю.. Контактный телефон (обязательно к заполнению): /// - ///

Куда	В Центр поддержки клиентов ПАО "ВымпелКом"
От


	Физ. лица – Ф.И.О. и паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)
		ПАО «ВымпелКом» 127083, Москва ул. 8 Марта, д.10, стр.14 www.beeline.ru Т: +7 (495) 974 8888 Ф: +7 (495) 974 5996

Заявление

«___»_________20___г. мной ошибочно произведен платеж в размере ___________руб. ___ коп., на номер __/__/__/ __/__/__/ __/__/__/__/.

Прошу вышеуказанную сумму

¨ перевести на номер телефона Билайн / лицевой счет абонента домашнего интернета __/__/__/ __/__/__/ __/__/__/__/.

¨ вернуть на расчетный счет/банковскую карту

Платежные документы прилагаю.

Контактный телефон (обязательно к заполнению): __/__/__/ - __/__/__/ - __/__/__/__/.

С частичным переносом/возвратом средств СОГЛАСЕН/ НЕ СОГЛАСЕН (не нужное зачеркнуть)

Банковские реквизиты (заполняются в случае безналичного перечисления ошибочного платежа):

Получатель (ФИО) ____________________________________________________________________

Банк________________________________ Отделение банка _________________________________

БИК

ИНН

КПП (отделения банка)

Лицевой счет получателя

Корр. счет банка

Расчетный счет в банке для перечисления физ.лиц

О сроках и условиях выполнения безналичного перевода на расчетный счет информирован.

Номер банковской карты

	"___"______________20___г.
	Дата

Подпись Клиента

Фамилия И.О. Клиента

Подпись сотрудника

Фамилия И.О. сотрудника