ЗАЯВЛЕНИЕ. Заявитель. Способ уведомления о принятом решении

Заявление №:	Государственное бюджетное учреждение Республики Коми “Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения Эжвинского района г.Сыктывкара”

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить единовременную денежную выплату в 2020 году на ведение садоводства и огородничества малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам

Сообщаю, что я (моя семья; лицо, являющееся членом малоимущей семьи) имеет земельный участок на праве:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(собственности, постоянного (бессрочного) пользования, безвозмездного пользования, пожизненного наследуемого владения или аренды (субаренды)

Местоположение, площадь земельного участка:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заявитель
	ФИО
	Дата рождения
	Место рождения
	Адрес регистрации
	Адрес места жительства
	Документ, удостоверяющий личность^{^[1]}
	СНИЛС^{^[2]}

Представитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес регистрации
Адрес места жительства
Документ, удостоверяющий личность^{^[3]}
Документ, подтверждающий полномочия представителя^{^[4]}

Контактные данные
Телефон^{^[5]}
Электронная почта^{^[6]}

Способ уведомления о принятом решении
В ведомстве
Почтовым отправлением
По адресу электронной почты

Способ выплаты
Организация федеральной почтовой связи^{^[7]}
Банк^{^[8]}


ГБУ РК “Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения”

Я предупрежден(а), что единовременная денежная выплата в 2020 году на ведение садоводства и огородничества малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам (далее – ЕДВ), предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною заведомо неверных сведений, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату ЕДВ или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.


Дата		Подпись/ФИО

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. _____________________________________________________________________________________________

на предоставление ЕДВ принял специалист:_______________________________________________________

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

[1] Указывается серия, номер, кем и когда выдан

[2] Указать при наличии

[3] Указывается серия, номер, кем и когда выдан

[4] Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан

[5] Указываются телефоны заявителя и представителя

[6] Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

[7] Указывается наименование почтового отделения

[8] Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета