Сведения о заявителе

Приложение №9

к Положению о порядке рассмотрения вопросов гражданства РФ,

утв. Указом Президента РФ от 14 ноября 2002 № 1325

УФМС России по г.Москве

(наименование полномочного органа ¹)

Регистрационный номер

(заполняется должностным лицом)

Место для фотографии ²

М.П.³

ЗАЯВЛЕНИЕ ⁴

Прошу выдать мне уведомление о возможности приема меня в гражданство Российской Федерации.

Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением

желание постоянно проживать и работать на территории Российской Федерации

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество

Иванов Петр (урождённый Иванов Петр Иванович),

(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,

фамилию, имя, отчество не менял

причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения

15 февраля 1976 года, Украинская ССР, Ворошиловградская область (Луганская область),_____ г.Красный Луч

3. Пол мужской

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) гражданство Украины, по проживанию

(где, когда и на каком основании

приобретено, утрачено)

5. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
состоял, гражданство СССР прекращено в 21.12.1991 года, свидетельство о рождении серии

(если да, то указываются основание и дата

II-ЕД №358009 выдано отделом ЗАГС в г.Красный Луч, Ворошиловградской области______
11 мая 1976 года

его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

6. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации

не обращался

(если да, то, когда и в какой орган, какое было принято решение)

7. Национальность русский

(указывается по желанию)

8. Вероисповедание православный

(указывается по желанию)

9. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки

высшее образование по специальности «агроном»

(наименование и реквизиты документа об образовании

диплом АН № 11968537 выдан 25.02.2001 года,

и (или) о квалификации, наименование организации, осуществляющей образовательную

Луганский государственный аграрный университет, в г.Луганск, Украина

деятельность и выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)

10. Ученая степень, ученое звание

не имею

(наименование и реквизиты документов об ученой степени и (или) ученом звании, наименование организации,

выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)

11. Семейное положение холост

женат (холост), замужем (незамужняя), разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

12. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
мать	Иванова (Петрова) Елена Федоровна	1949г., Российская Федерация г. Комсомольск	Украины	Украина, Луганская обл., г.Красный Луч, ул. Баха, д. 11	пенсионер
отец	Иванов Иван Иванович	1949г., Украина, г.Красный Луч	Украины	Украина, Луганская обл., г.Красный Луч, ул. Баха, 11	пенсионер
сестра	Сидорова (Иванова) Ольга Ивановна	1974г., Украина г. Красный Луч	Украины	Украина, Луганская обл., г.Красный Луч, ул. Баха, д. 11	не работает
брат	Иванов Сергей Иванович	1984г., Украина, г.Красный Луч	Украины	Украина, Луганская обл., г.Красный Луч, ул. Баха, д. 11	не работает

13. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)⁵

Дата (месяц и год)		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства)	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
25.11.2008	н.в.	Не работаю	Украина, Луганская область, г.Красный Луч, ул.Баха, д.11 Российская Федерация, г. Москва, ул. Ленина, д. 25 кв. 11

14. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за периодпроживания на территории Российской Федерации)⁶________________________________
личные сбережения

15. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением (для постоянно или временно проживающих на территории Российской Федерации)

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	Не имею
2. Доход от иной деятельности	Не имею
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	Не имею
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	Не имею
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	Не имею
6. Личные сбережения	200 000 руб.

16. Индивидуальный налоговый номер (при наличии)

не имею

(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)

17. Владеете ли русским языком владею, решение (уведомление) № НЯ/2015-349 О признаниииностранного гражданина или лица без гражданства носителем русского языка от 15.03.2015,

(документ, подтверждающий сведения,

выдан УФМС России по городу Москве

его номер, дата и место выдачи)

18. Отношение к воинской обязанности военнообязанный, не призван на военную службу

(военнообязанный или

или альтернативную гражданскую службу иностранного государства на момент подачи

невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу или на альтернативную

заявления

гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления)

19. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство или разрешением на временное проживание
не имею

(с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)

Выезд за пределы Российской Федерации
в период постоянного проживания

Выезд				Въезд
Страна въезда	Цель поездки	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта	Страна выезда	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта

20. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное визой, миграционной картой или иным предусмотренным Федеральным законом “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации” или международным договором Российской Федерации документом миграционная карта, серия 1411, № 3552384,

(вид документа,

дата въезда 19.08.2014, пункт въезда Валуйки (если у Вас ВУ, пишите, (Врем. Убеж. И его данные ))

его номер, кем и когда выдан, дата прибытия в Российскую Федерацию)

21. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением о выдаче уведомления о возможности приема в гражданство Российской Федерации

не выдворялся

(если да, то указать причину выдворения, номер и дату постановления о выдворении)

22. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства

не состою (если же не были в вообще в браке, через запятую пишите еще «Не состоял»)

(если да, то указать, где, в какой период, последняя должность, звание, чин)

23. Привлекались ли к уголовной ответственности ⁷

не привлекался

(если да, то указать, где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего

государства, в случае осуждения указать меру наказания с приложением копии приговора)

24. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления

Нет, не преследуюсь

(да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства)

25. Адрес места жительства, телефон Российская Федерация, г. Москва,

ул. Ленина, д. 25, кв., +7 909 63 41 816

26. Документ, удостоверяющий личность паспорт ЕХ 365475, орган выдачи 4401, 09.09.2013г.

(указать вид документа, его серию, номер, кем и когда выдан)

Вместе с заявлением представляю следующие документы паспорт (перевод, копия),

миграционная карта (копия), решение о признании иностранного гражданина

или лица без гражданства носителем русского языка (копия), регистрация (копия),____________
свидетельство о предоставлении временного убежища (копия),

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
___________________________________ ___________________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил. Заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю ⁸.

(специальное звание, классный чин, должность,

фамилия, инициалы должностного лица полномочного органа,

принявшего документы)

(дата)

(подпись должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению

на основании

(дата)

Федерального закона

(статья, часть, пункт)

“О гражданстве Российской Федерации”.

Руководитель (заместитель руководителя)

(наименование

полномочного органа)

(специальное звание, классный чин)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

М.П.⁹

Примечания: 1. Федеральная миграционная служба или ее территориальный орган.

2. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра.

3. Проставляется гербовая печать Федеральной миграционной службы или ее территориального органа.

4. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

5. При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя.

Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.

В случае прохождения военной службы указываются должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) местонахождение.

6. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.

7. Указываются неснятые и непогашенные судимости.

8. В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”, подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.

9. Проставляется гербовая печать Федеральной миграционной службы или ее территориального органа.