Заявление

Директору Муниципального бюджетного учреждения

дополнительного образования

«Центр детско-юношеский «Созвездие»»

Е.Ю. Анисимовой

_______________________________________________

(фамилия, имя отчество заявителя полностью) ______________________________________________

Место регистрации (адрес)_______________________ ______________________________________________ Телефон:______________________________________ Эл.почта:______________________________________ Паспорт ___________№__________________________ Выдан_________________________________________ ______________________________________________ _______________________________________________

(кем, когда)

Заявление

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) _______________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ___________________________, _________________________________________________________ (дата рождения) (место рождения ребенка)

Проживающего по адресу: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

(индекс, город, улица, дом - квартира)

в МБУ ДОЦДЮ «Созвездие» клуб по месту жительства «Радуга» на обучение по краткосрочной дополнительной общеразвивающей программе «_________________________________________»

С Уставом организации, лицензией на право ведения образовательной деятельности, основными образовательными программами, правилами поведения, правилами отчисления, режимом работы организации ознакомлен(а).

Я, __________________________________________________________, даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка при осуществлении административных процедур в рамках предоставления услуги «Зачисление в учреждение дополнительного образования». Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления, поданного в органы местного самоуправления.

Прошу информировать меня о ходе предоставления услуги

☐ по электронной почте;

☐ по телефону;

☐ по почте.

__________________________

(подпись заявителя)

_________________________

(дата подачи заявления)