ПАМЯТКА. ИНОГОРОДНИМ УЧАЩИМСЯ УИ ГА

Приложение №1 к Приказу № от

Главному врачу

Государственного учреждения здравоохранения

ГУЗ Гор поликлиника 1 им С М Кирова

_________________________________________

от ______________________________________

тел.: ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выборе медицинской организации

Я, _______________________________________________________________________________________________,

дата рождения _________________, место рождения ____________________________________________________,

пол: _________, гражданство ______________________________________,

прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к

ГУЗ Гор поликлиника 1 им С М Кирова,

Страховой медицинский полис (временное свидетельство) N _________________________, выдан страховой медицинской организацией __________________________________________________________________, дата выдачи_______________ г.

Домашний адрес: ___________________________________________________________________________________

по месту жительства, по месту пребывания, по месту фактического проживания без регистрации (нужное подчеркнуть)

Адрес по месту регистрации: ________________________________________________________________________,

дата регистрации ___________________г.

Прикреплен к медицинской организации ______________________________________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность: Паспорт ________________ серия _______N __________, выдан __________ кем____________________________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи.

С информацией о реализации своего права на выбор медицинской организации не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства и места пребывания) ознакомлен.

С перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому ознакомлен.

С порядком оказания неотложной медицинской помощи, медицинской помощи на дому по участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен.

"__" ________ 20__ года Подпись __________(________________________________)

(Ф.И.О.)

Дата и время регистрации заявления: "___" _____________ 20__ года _____:_____

РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА:

Прикрепить с "___" _____________ 20__ года гражданина _______________________________________________

Участок N ________________ Врач: ______________________________________________(^фио)

(фамилия, имя, отчество)

Отказать в прикреплении в связи _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

_________________/_____________________

(подпись) (ФИО главного врача)

"___" _____________ 20__ года

М.П.

По требованию заявителя копия заявления с решением главного врача выдана на руки.

"__" __________ 20__ года получил копию заявления __________/______________

(подпись) (ФИО)

Ознакомлен с перечнем согласно п. 8 Порядка ______________/________________

(подпись) (ФИО)

ПАМЯТКА

ИНОГОРОДНИМ УЧАЩИМСЯ УИ ГА

Для формирования нового медицинского участка в ГУЗ Городская поликлиника №1 им. С.М. Кирова (по адресу: г. Ульяновск, ул. Гагарина, д. 20, в целях организации медицинского обслуживания иногородних учащихся, проживающих на территории учебного городка, учащимся необходимо:

· Переоформить свои полисы медицинского страхования в страховой компании г. Ульяновска (Согаз-Мед - г. Ульяновск, ул. Красногвардейская, д. 25; ООО «Капитал МС» - г. Ульяновск, ул. Ленина, д.89)

· Подать личное заявление на имя главного врача ГУЗ Городская поликлиника №1 им. С.М. Кирова (согласно прилагаемой форме). Учащиеся, проживающие вне территории учебного городка, подают заявление в медицинское учреждение по фактическому месту жительства. К заявлению прикладывается копия нового полиса медицинского страхования

· После проведения всех необходимых мероприятий иногородние учащиеся института будут прикреплены к участковому врачу – терапевту, который будет осуществлять все лечебно – профилактические мероприятия, в соответствии с законодательством РФ