Заявление. Сведения о родителях

от _______________ № _________

Директору МОУ ДО «Детская музыкальная школа № 1 им. Г. Синисало» Поценковской Л.Е. от ________________________________________

Заявление

Прошу принять мою дочь (сына)

Фамилия _________________________________________________________________________________

Имя _______________________________________ Отчество _____________________________________

на обучение по программе __________________________________________________________________

Музыкальный инструмент: _________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________ возраст (с месяцами) на 01.09.201___г. ______________

Адрес фактического проживания ребенка _____________________________________________________

Телефон_________________________________________________________________________________

Какой музыкальный инструмент есть дома ___________________________________________________

д/о (школы) ______________________________________________________________________________

ФИО классного руководителя (воспитателя) __________________________________________________

________________________________________________ Телефон ________________________________

Сведения о родителях

1 Родитель (законный представитель)______________________________________________________________________________________

Дата рождения ____________________________ эл. почта______________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________________________

Должность ________________________________________________тел. ___________________________

2 Родитель (законный представитель) ______________________________________________________________________________________

Дата рождения ____________________________ эл. почта______________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________________________

Должность ________________________________________________тел. ___________________________

Даю (даем) свое согласие МОУ ДО «Детская музыкальная школа № 1 им. Г.Синисало» (находится по адресу: ул. Московская 12) и Администрации Петрозаводского городского округа (находится по адресу: пр. Ленина 2) на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу в случаях, установленных соответствующими нормативными правовыми актами, на бумажном и электронном носителе с обеспечением конфиденциальности моих (наших) персональных данных и персональных данных моего (нашего) ребенка, сообщаемых мною (нами) в настоящем заявлении и содержащихся в прилагаемых мною (нами) к данному заявлению документах (копиях документов), в целях осуществления индивидуального учета освоения моим (нашим) ребенком общеобразовательных программ на период до момента отчисления моего (нашего) ребенка из списочного состава обучающихся учреждения.

В случае нарушения МОУ ДО «Детская музыкальная школа № 1 им. Г.Синисало» и (или) Администрацией Петрозаводского городского округа моих (наших) прав и законных прав и законных интересов (моего) ребенка при обработке вышеуказанных персональных данных, данное в настоящем заявлении нами мною (нашего) согласие на обработку таких персональных данных может быть мною (нами) отозвано путем подачи в учреждение и в Администрацию Петрозаводского городского округа соответствующих письменных заявлений.

Даю (даем) свое согласие МОУ ДО «Детская музыкальная школа № 1 им. Г.Синисало» (находится по адресу: ул. Московская 12) на проведение процедуры отбора для моего (нашего) ребенка.

С копиями Устава школы, Лицензии на осуществление образовательной деятельности, образовательной программой, Правилами приема и порядка отбора детей и другими документами, регламентирующими организацию образовательного процесса.

Ознакомлен (а)_______________________________________________дата: ________________________

(подпись, 1 родитель (законный представитель)

______________________________________________ дата: ________________________

(подпись, 2 родитель (законный представитель)

Копия свидетельства о рождении ребенка прилагается