ЗАЯВЛЕНИЕ

Врио ректора ОмГТУ Д.П. Маевскому

Студента ____________________________

(Фамилия, имя, отчество)

______________________________________

______________________________________ (группа, факультет)

проживающего по адресу:________________

______________________________________

тел. ___________________________________

паспорт: серия________ номер____________

кем выдан _____________________________

______________________________________

дата выдачи____________________________

Дата, год рождения______________________

Согласен на обработку персональных данных ______________________________________ (подпись)

Обязуюсь не передавать путевку другому лицу ______________________________ (подпись)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать мне культурно-массовую, физкультурную и оздоровительную услугу в

_____________________________________________________________________________

На период: с ________________ по ____________________

«______» ___________________20 ____ г.

______________________________________

(подпись)

_____________________________________________________________________________

Зам. декана ФИТиКС по ВР и СВ Е.Г. Коберник