В Профком студентов СамГТУ от студента

В Профком студентов СамГТУ от студента

Фамилия_________________________________

Имя_____________________________________

Отчество_________________________________

Факультет _______ курс _______ группа ______

Паспорт серия________ №__________________

Кем и когда выдан ________________________

________________________________________

Дата рождения ___________________________

№ профбилета ____________________________

Адрес по регистрации _____________________

_________________________________________

Место рождения___________________________

№ телефона ______________________________

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу предоставить мне путевку _____________________________________

________________________________________________________________________

(полное название базы отдыха, санатория, пансионата, дома отдыха)

в летний, зимний каникулярный период (нужное подчеркнуть).

Форма обучения бюджетная, коммерческая (нужное подчеркнуть).

Обязуюсь вернуть обратный талон от путевки в десятидневный срок после возращения.

Обязуюсь оплатить стоимость льготной путевки за 10 дней до отправления, в случае неоплаты, уведомлен об автоматическом исключении из списков.

«____» ___________ 20____г. Подпись ________________

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФСОЮЗНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ СТУДЕНТОВ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Россия, 443100, Самара, ул. Молодогвардейская, д.244, к.406 тел.: (846) 278-43-74

ХАРАКТЕРИСТИКА

Ф.И.О:

Дата рождения:

Успеваемость: средний бал за 2 последних сессии –

Участие в научной деятельности:

Участие в общественной деятельности:

Участие в спортивной деятельности:

Участие в культурно-массовой деятельности:

Личный комментарий: