Обществу с ограниченной ответственностью

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Обществу с ограниченной ответственностью

«Электронные транспортные системы» (ООО «ЭлТранС»)

432027, г. Ульяновск, ул. Федерации, д.140, 1 этаж, кабинет №15

ИНН/КПП 7325109814 / 732501001

ОГРН 1117325012716 от 08.12.2011г.

р/сч 40702810904370000143

БИК 043601917, к/с 30101810000000000917

Ф-Л БАНКА ГПБ (АО) «ПОВОЛЖСКИЙ» г.Самара

от __________________________________________________________________,

(Ф.И.О. учащегося полностью)

ученика (-цы) МБОУ СОШ № 19 им. И.П.Мытарева,

проживающего (-ей) по адресу ________________________________________________________,

дата рождения_____________________________,

СНИЛС №________________________________,

контактный телефон_______________________.

Ф.И.О. законного представителя учащегося: ___________________________________________,

проживающий по адресу:_____________________________________________________,

контактный телефон_______________________.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу ООО «ЭлТранС» изготовить для меня персональную КАРТУ ШКОЛЬНИКА (г. Димитровград), предназначенную для регистрации проезда в городском общественном пассажирском транспорте (за исключением такси) на территории г. Димитровграда Ульяновской области. Оплату услуги по изготовлению КАРТЫ ШКОЛЬНИКА (г. Димитровград) в размере 70 (семидесяти) рублей 00 копеек подтверждаю. О сроке изготовления карты (30 рабочих дней) уведомлен.

В соответствии с Федеральный закон от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие ООО «ЭлТранС» на обработку предоставленных мною персональных данных, то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (в том числе на передачу предоставленных мною персональных данных ООО «Страна карт» (ОГРН 1114345007886, ИНН 4345301292)) в целях оказания услуги по изготовлению для меня персональной КАРТЫ ШКОЛЬНИКА (г. Димитровград). Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

К данному заявлению прилагаю:

1.Копия паспорта гражданина РФ (учащегося или его законного представителя) - _____л._____экз.

2.Справка, подтверждающая факт обучения в общеобразовательном учреждении-______л._____экз.

3.Копия платежного документа, подтверждающего оплату изготовления КАРТЫ ШКОЛЬНИКА (г. Димитровград) - ____л._____экз.

4. _____________________________________________________________________

Подпись заявителя:______________________________________________ «____»__________20___г.

(подпись, расшифровка)

Заполняется при выдаче КАРТЫ ШКОЛЬНИКА (г. Димитровград): Я,_______________________________________________________________,ученик(-ца) МБОУ СОШ № ________ лично/в лице своего законного представителя ________________________________________________,персональную КАРТУ ШКОЛЬНИКА (г. Димитровград) получил. «_____»______________20___г. Подпись, расшифровка:___________________________________________

_______Линия отреза_______________________________________________________Линия отреза________________________

Заявление №_____________

Адрес обращения: МБОУ СШ №19, ул.Московская 73.

Ф.И.О. заявителя____________________________________________________________________

Адрес получения КАРТЫ ШКОЛЬНИКА (г. Димитровград) ______________________________________________________

Тел. информационной службы: 8 (8422) 27 29 27

Заявление принял: ______________________________________ «______»_________________20____г.

12 Следующая ⇒