Хелпикс

Главная

Контакты

Случайная статья





I. Сведения о родителе (законном представителе) ребенка



I. Сведения о родителе (законном представителе) ребенка

 

Общие сведения

 

1.

Заявитель по отношению к ребенку

Мать  

 

 

 

 

 

 

 

Отец  

 

 

 

 

Законный представитель

 

 

(комментарии)

 

 

2.

Фамилия

 

3.

Имя

 

4.

Отчество

 

5.

Гражданство

 

6.

Номер контактного телефона

 

7.

Адрес электронной почты

 

Адрес регистрации родителя (законного представителя)

8.

Страна

 

9.

Почтовый индекс

 

10.

Область (край, округ, республика)

 

11.

Район

 

12.

Город

 

13.

Район города

 

14.

Улица

 

15.

Дом

 

16.

Корпус

 

17.

Квартира

 

Место жительства (фактическое) родителя (законного представителя)

18.

Город/ Населенный пункт

 

19.

Район Санкт-Петербурга

 

20.

Улица

 

21.

Дом

 

22.

Корпус

 

23.

Квартира

 

Документ, удостоверяющий личность заявителя

24.

Наименование документа

 

25.

Серия

 

26.

Номер

 

27.

Дата выдачи

 

28.

Место выдачи

 

II. Сведения о ребенке

29.

Фамилия ребенка

 

30.

Имя ребенка

 

31.

Отчество ребенка

 

32.

Пол

 

33.

Дата рождения

 

Свидетельство о рождении

34.

Серия

 

35.

Номер

 

36.

Дата выдачи

 

37.

Кем выдано

 

38.

Номер актовой записи

 

Адрес регистрации ребенка

39.

Страна

 

40.

Почтовый индекс

 

41.

Область (край, округ, республика)

 

42.

Район

 

43.

Город

 

44.

Район Санкт-Петербурга

 

45.

Улица

 

46.

Дом

 

47.

Корпус

 

48.

Квартира

 

Место жительства (фактическое) ребенка

49.

Город/населенный пункт

 

50.

Район Санкт-Петербурга

 

51.

Улица

 

52.

Дом

 

53.

Корпус

 

54.

Квартира

 

III. Сведения об ОУ

55.

Район Санкт-Петербург

Фрунзенский

56.

Номер ОО

ГБДОУ № 82

57.

Дата начала посещения ребенком ОО (на основании договора, заключенного между ОО и родителями)

 

IV. Основание для предоставления компенсации/невзимания родительской платы

58.

Название документа

Реквизиты документа

58.1.

 

 

58.2.

 

 

58.3.

 

 

58.4

 

 

58.5.

 

 

                   

 

«______»_____20____года                                             _______________

                                                                                                    (подпись)

Я,__________________________________________________даю согласие на обработку персональных данных, связанных с предоставлением государственной услуги.

 

«______»_____20____года                                             _______________

                                                                                               (подпись)



  

© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.