|
|||||||||
I. Сведения о родителе (законном представителе) ребенка ⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2 I. Сведения о родителе (законном представителе) ребенка | |||||||||
| Общие сведения |
| |||||||
1. | Заявитель по отношению к ребенку | Мать |
|
| |||||
|
|
| |||||||
|
| Отец |
|
| |||||
|
| Законный представитель | |||||||
|
| (комментарии) |
| ||||||
2. | Фамилия |
| |||||||
3. | Имя |
| |||||||
4. | Отчество |
| |||||||
5. | Гражданство |
| |||||||
6. | Номер контактного телефона |
| |||||||
7. | Адрес электронной почты |
| |||||||
Адрес регистрации родителя (законного представителя) | |||||||||
8. | Страна |
| |||||||
9. | Почтовый индекс |
| |||||||
10. | Область (край, округ, республика) |
| |||||||
11. | Район |
| |||||||
12. | Город |
| |||||||
13. | Район города |
| |||||||
14. | Улица |
| |||||||
15. | Дом |
| |||||||
16. | Корпус |
| |||||||
17. | Квартира |
| |||||||
Место жительства (фактическое) родителя (законного представителя) | |||||||||
18. | Город/ Населенный пункт |
| |||||||
19. | Район Санкт-Петербурга |
| |||||||
20. | Улица |
| |||||||
21. | Дом |
| |||||||
22. | Корпус |
| |||||||
23. | Квартира |
| |||||||
Документ, удостоверяющий личность заявителя | |||||||||
24. | Наименование документа |
| |||||||
25. | Серия |
| |||||||
26. | Номер |
| |||||||
27. | Дата выдачи |
| |||||||
28. | Место выдачи |
| |||||||
II. Сведения о ребенке | |||||||||
29. | Фамилия ребенка |
| |||||||
30. | Имя ребенка |
| |||||||
31. | Отчество ребенка |
| |||||||
32. | Пол |
| |||||||
33. | Дата рождения |
| |||||||
Свидетельство о рождении | |||||||||
34. | Серия |
| |||||||
35. | Номер |
| |||||||
36. | Дата выдачи |
| |||||||
37. | Кем выдано |
| |||||||
38. | Номер актовой записи |
| |||||||
Адрес регистрации ребенка | |||||||||
39. | Страна |
| |||||||
40. | Почтовый индекс |
| |||||||
41. | Область (край, округ, республика) |
| |||||||
42. | Район |
| |||||||
43. | Город |
| |||||||
44. | Район Санкт-Петербурга |
| |||||||
45. | Улица |
| |||||||
46. | Дом |
| |||||||
47. | Корпус |
| |||||||
48. | Квартира |
| |||||||
Место жительства (фактическое) ребенка | |||||||||
49. | Город/населенный пункт |
| |||||||
50. | Район Санкт-Петербурга |
| |||||||
51. | Улица |
| |||||||
52. | Дом |
| |||||||
53. | Корпус |
| |||||||
54. | Квартира |
| |||||||
III. Сведения об ОУ | |||||||||
55. | Район Санкт-Петербург | Фрунзенский | |||||||
56. | Номер ОО | ГБДОУ № 82 | |||||||
57. | Дата начала посещения ребенком ОО (на основании договора, заключенного между ОО и родителями) |
| |||||||
IV. Основание для предоставления компенсации/невзимания родительской платы | |||||||||
58. | Название документа | Реквизиты документа | |||||||
58.1. |
|
| |||||||
58.2. |
|
| |||||||
58.3. |
|
| |||||||
58.4 |
|
| |||||||
58.5. |
|
| |||||||
«______»_____20____года _______________
(подпись)
Я,__________________________________________________даю согласие на обработку персональных данных, связанных с предоставлением государственной услуги.
«______»_____20____года _______________
(подпись)
|
© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.
|
|