Заявление

Директору

частного образовательного учреждения

дополнительного профессионального образования

"Центр образовательных услуг"

С.А. Лабадиной

от_________________________________

_________________________________

(Ф.И.О.)

Заявление

Прошу зачислить меня слушателем по дополнительной профессиональной программе повышения квалификации «Организация электронного обучения и дистанционные образовательные технологии в СПО»

Сведения:

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________ _________________

Число, месяц и год рождения _________________________________________________________

Образование (с указанием образовательной организации, специальности (направления подготовки и года окончания, данных диплома об образовании (при наличии) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Место работы (название организации) ___________________________________________ __________________________________________________________________________________ _

Рабочий телефон, факс, e-mail, контактное лицо__________________________________________

Должность_________________________________________________________________________ Домашний адрес (индекс, город, улица, дом, квартира)_____________________________ _________________________________________________________________________________

Телефон (раб. и моб.) ______________________________________________________________

Адрес электронной почты __________________________________________________________

С Уставом образовательной организации, лицензией на право осуществления образовательной деятельности, Правилами приема на обучение, дополнительной образовательной программой, а также с формой документа, выдаваемого по окончании обучения, ознакомлен(а).

Даю согласие на сбор и обработку своих персональных данных.

______________ ______________ ________________________

(дата) (подпись) (расшифровка)