Управление образования города Калуги

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

КАЛУЖСКАЯ ОБЛАСТЬ

МУНИЦИПАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

«ГОРОД КАЛУГА»

Управление образования города Калуги

Муниципальное бюджетное образовательное учреждение дополнительного образования

«Детско-юношеский центр космического

образования «Галактика» города Калуги

(МБОУДО ДЮЦКО «Галактика» г.Калуги)

248002, г.Калуга, ул. С.-Щедрина, д.66

Тел. (4842) 79-74-90, 79-74-65, 72-82-45

E-mail: cko-cosmos@bk.ru

Директору МБОУДО

ДЮЦКО «Галактика» г. Калуги

А.Ю. Кононовой

______________________________________

(Ф.И.О. родителя, законного представителя), проживающего по адресу:

______________________________________

конт. тел. _____________________________

______________________________________

(паспорт серия, номер, кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас зачислить моего ребенка (сына, дочь)

________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения ребенка, школа, класс)

в объединение «Каникулярный квиз»

по программе «Полевой экологический практикум»

С Уставом, лицензией на образовательную деятельность Центра, Правилами внутреннего распорядка учащихся, содержанием дополнительной общеразвивающей программы ознакомлен(а).

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю муниципальному бюджетному образовательному учреждению дополнительного образования «Детско-юношеский центр космического образования «Галактика» города Калуги (далее – Центр «Галактика») НСП «Гармония», расположенному по адресу г.Калуга, ул.Мира, д.7а, на обработку персональных данных ____________________________________________________________________________________ ,

(моего несовершеннолетнего ребенка, моего подопечного / Ф.И. ребенка)

включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также публикацию персональных данных в общедоступных источниках.

«23» августа 2021 г. ___________________________________

(подпись, расшифровка подписи)