ЗАЯВЛЕНИЕ. Общежитие:¨ нуждаюсь,¨ не нуждаюсь

Директору бюджетного профессионального образовательного учреждения УР «Дебесский политехникум» Головизниной Т.В.

Фамилия	Гражданство:
Имя	Документ, удостоверяющий личность:
Отчество
Дата рождения
Место рождения	Когда и кем выдан: г.

Зарегистрированного (ой) по адресу (по паспорту):

(индекс, полный адрес постоянной регистрации, район)

Телефон _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня на обучение по специальности (профессии)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование профессии, специальности)

¨ по очной

¨ по заочной

О себе сообщаю следующее:

Сведения о предыдущем уровне образования:

Образовательное учреждение__________________________________________________________

(наименование учебного заведения)

окончил(а) в _____________году

Документ об образовании и (или) документ об образовании и о квалификации:

¨ Аттестат /¨ диплом № _____________________________

Дата выдачи «_____»___________________________

Иностранный язык:¨ английский, ¨ немецкий, ¨ французский, ¨ не изучал (а)

При поступлении имею следующие льготы: ___________________________________________

Наличие индивидуальных достижений ¨ да,¨ нет

Наличие договора о целевом обучении ¨ да,¨ нет

¨ нуждаюсь,¨ не нуждаюсьв создании специальных условий при проведении вступительного испытания в связи с инвалидностью или ограниченными возможностями здоровья

Общежитие:¨ нуждаюсь,¨ не нуждаюсь

О себе дополнительно сообщаю:

Сведения о родителях:

Отец ___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество полностью)


место работы		должность		рабочий / моб. телефон

Мать __________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество полностью)


место работы		должность		рабочий / моб. телефон

Среднее профессиональное образование получаю:

¨ впервые,

¨ не впервые

_______________ подпись абитуриента

С Уставом БПОУ УР «Дебесский политехникум», копиями лицензии на право осуществления образовательной деятельности, свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности по образовательным программам и приложениями к ним; Правилами приема и условиями обучения в политехникуме, правилами подачи апелляций ознакомлен(а):

_______________ подпись абитуриента

С датой предоставления оригинала ознакомлен:

_______________ подпись абитуриента

На обработку своих персональных данных СОГЛАСЕН

согласно Приложению 1

«____»__________________ 2021 г.

Подпись абитуриента _______________