ЗАЯВЛЕНИЕ

Ректору ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Минздрава России, академику РАН, профессору

С.А. Лукьянову

от _______________________________________________

_________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

студента ______ группы __________________ факультета,

аспиранта/ординатора/интерна _________ года обучения

по кафедре ________________________________________

срок обучения по «____»_____________ 20____г.

постоянно зарегистрированного по адресу:

__________________________________________________

Контактный телефон: _______________________________

Email: ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне одно койко-место в студенческом общежитии РНИМУ им. Н.И. Пирогова в связи с тем, что я являюсь иногородним студентом, не имею возможности снимать жилье в г. Москве.

Являюсь целевым студентом ________________________________________

(указать субъект РФ)

_________________________________________________________________

Имею/не имею льготную категорию __________________________________

(указать категорию)

_________________________________________________________________

«____» ______________ 20____г. дата

подпись расшифровка подписи

С правилами проживания в студенческом общежитии, техникой противопожарной безопасности ознакомлен(а), обязуюсь выполнять. С ценами на проживание в общежитии ознакомлен(а) и согласен(на)

«____» ______________ 20___г. дата

подпись расшифровка подписи