Председателю Совета депутатов. городского округа Перевозский. Нижегородской области. А.И. Нужину. Заявление. Я, _, проживающий(ая) по адресу _, прошу включить меня в с

Председателю Совета депутатов

городского округа Перевозский

Нижегородской области

А.И. Нужину

от ________________________________

укажите ваш статус

(студент, выпускник, молодой специалист)

__________________________________________

указать Ф.И.О. заявителя

проживающего по адресу:

___________________________________________

Заявление

Я, _________________________, проживающий(ая) по адресу _________________________________________________________________, прошу включить меня в состав Молодежной палаты при Совете депутатов городского округа Нижегородской области Анкету и Карту проекта прилагаю.

Настоящим даю свое согласие на обработку Совету депутатов городского округа Нижегородской области, находящемуся по адресу: Нижегородская область, г. Перевоз, проспект Советский, д.8, каб. 19 моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью включения в состав кандидатов в члены Молодежной палаты при Совете депутатов городского округа Перевозский Нижегородской области и распространяется на следующую информацию: Ф.И.О., сведения о месте работы, адрес места жительства, домашний телефон, анкета и карта.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством.

В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с подачи заявления до исключения меня из числа членов Молодежной палаты при Совете депутатов городского округа Перевозский Нижегородской области.

____________________ __________________

дата подпись