ЗАЯВЛЕНИЕ. Сведения о ребенке. Свидетельство о рождении (или паспорт)_____. Сведения о родителях

Директору ГБУ ДО ДДТ «На 9-ой линии»

Василеостровского района Санкт-Петербурга

Петерсон И.В.

От родителя (законного представителя)

_____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

Место регистрации (адрес) _____________________________

_____________________________________________________

сведения о документе, подтверждающем статус законного

представителя (№, серия, дата выдачи, кем выдан):

_____________________________________________________

тел. _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить моего ребенка (сына, дочь) – _________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

_____________________________________________________________________________

(число, месяц, год рождения)

на I год обучения в 2021 / 2022 учебном году по образовательной программе

____________________________________________________________________________________________________,

реализуемой очно с применением элементов электронного обучения, дистанционных образовательных технологий при реализации данной образовательной программы.

На перевод на дистанционную (заочную) форму обучения с использованием электронного обучения, дистанционных образовательных технологий в случае необходимости по эпидемиологическим причинам согласен (а).

С Уставом ГБУ ДО ДДТ «На 9-ой линии», лицензией на право ведения образовательной деятельности, Правилами приема, перевода и отчисления ГБУ ДО ДДТ «На 9-ой линии» Василеостровского района Санкт-Петербурга, Положением об отделе ГБУ ДО ДДТ «На 9-ой линии» в соответствии с направлением образовательной программы, ознакомлен(а).

_____________________ «___»____________ 20___ года

(подпись)

Сведения о ребенке

Свидетельство о рождении (или паспорт)_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

СНИЛС_________________________________________________________________________________________________________________

Школа/ Дет. сад № __________________________________________________________________________________________________района

Класс _____________

Домашний адрес: _________________________________________________________________________________________________________

Телефон: _______________________

Сведения о родителях

Мать: ___________________________________________________________________________

(ФИО)

________________________________________________________________________________

(контактный телефон)

Отец: ___________________________________________________________________________

(ФИО)

________________________________________________________________________________

(контактный телефон)

Дата ____________________ Подпись ___________________ /

Директору ГБУ ДО ДДТ «На 9-ой линии»

Василеостровского района Санкт-Петербурга,

юр.адрес: 199034, Санкт-Петербург, 9 линия ВО, д. 8

Петерсон И.В.
от __________________________________________
проживающего (ей) по адресу: _____________________________________________

_____________________________________________
Паспортные данные: _____________________________________________

_____________________________________________

Согласие на обработку персональных данных обучающегося в Государственном бюджетном учреждении дополнительного образования Дом детского творчества «На 9-ой линии» Василеостровского района Санкт-Петербурга

Я, ____________________________________________________________________________________________________

(ФИО родителя (законного представителя) обучающегося)

в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» выражаю свое согласие на обработку персональных данных моего ребенка – обучающегося ГБУ ДО ДДТ «На 9-ой линии» и его законных представителей (фамилия, имя, отчество, данные об освоении образовательной программы, посещаемости, достижениях обучающегося и другие, связанные с учебным процессом).

1. Фамилия, имя, отчество обучающегося: ________________________________________________________________________

2. Дата рождения: ____________________________________________________________________________________________

3. Адрес по прописке: _________________________________________________________________________________________

4. Адрес проживания: _________________________________________________________________________________________

5. Вид документа, удостоверяющего личность обучающегося: свидетельство о рождении/паспорт (нужное подчеркнуть)

Серия _________ номер ____________ когда выдан ______________ кем выдан _______________________________________

6. СНИЛС_____________________________________________________________________________________________

7. Наименование оператора, осуществляющего обработку персональных данных: Государственное бюджетное учреждение учреждении дополнительного образования Дом детского творчества «На 9-ой линии» Василеостровского района Санкт-Петербурга

8. Адрес:199034, Санкт-Петербург, 9 линия ВО, д. 8

9. Обработка персональных данных обучающихся в информационных системах с использованием средств автоматизации производится в целях:

· реализации прав граждан на получение дополнительного образования;

· оперативного получения и анализа информации об учебном процессе;

· автоматизированного составления отчетов;

· ведения расписания занятий, творческих и иных массовых мероприятий;

· мониторинга движения обучающихся;

· индивидуального учета результатов освоения обучающимися дополнительных образовательных программ, а также хранение в архивах данных об этих результатах на бумажных и/или электронных носителях.

10. Обработке подлежат следующие данные:

· фамилия, имя, отчество обучающегося;

· дата рождения обучающегося;

· адрес проживания обучающегося;

· СНИЛС

· фотография обучающегося;

· сведения об общеобразовательном учреждении, посещаемым ребенком;

· сведения об освоении обучающимся дополнительных образовательных программ различных направленностей, в том числе учет достижений обучающегося;

· сведения о соблюдении обучающимся внутреннего распорядка образовательного учреждения (пропуски занятий с указанием причины);

· фамилии, имена, отчества родителей (законных представителей) обучающихся;

· контактные телефоны родителей (законных представителей) обучающихся;

· сведения о наличии медицинских противопоказаний к каким-либо видам деятельности.

11. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие на совершение оператором - сотрудниками ГБУ ДО ДДТ «На 9-ой линии», имеющими доступ к информационным базам, хранящим персональные данные обучающихся следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных обучающегося и его родителей (законных представителей), в том числе, в электронном виде, а также передачу персональных данных обучающегося и его родителей Учредителю ГБУ ДО ДДТ «На 9-ой линии» (Администрации Василеостровского района и Комитету по образованию Санкт-Петербурга) в вышеуказанных целях.

12. Срок действия настоящего согласия: на время обучения в ГБУ ДО ДДТ «На 9-ой линии».

13. С правом отзыва настоящего согласия ознакомлен.

14. Фамилия, имя, отчество лица, подписывающего настоящее согласие:

___________________________________________________________________________________________________________

(ФИО, подпись)

«_________» ____________________ 20 _______ года