ЗАЯВЛЕНИЕ

Директору МБУДО «Станция юных техников» Жуковой Галине Вениаминовне Родителя (законного представителя), _______________ (ненужное зачеркнуть) Фамилия________________________________________ Имя______________ Отчество_____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Прошу принять моего сына (дочь) для занятий в объединении

_____________________________________________________________________________

(название объединения)

Фамилия (ребенка) _____________________________________________________________

Имя, отчество (ребенка) ________________________________________________________

Число, месяц, год рождения _____________________________________________________

Адрес места жительства: ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

2. С Уставом учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, основными нормативными актами ознакомлен(а) и согласен(а).

3. Приложения:

· копия свидетельства о рождении (копия паспорта) ребенка

(ненужное зачеркнуть)

_________________ _________________________________

подпись расшифровка подписи

4. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» согласен/согласна на осуществление любых действий (операций), в том числе: получение, обработку, хранение в отношении персональных данных, указанных в заявлении, необходимых для осуществления образовательного процесса, в том числе в сети Интернет.

5. В соответствии с Концепцией создания единой федеральной межведомственной системы учета контингента обучающихся по основным образовательным программам и дополнительным общеобразовательным программам, утвержденной распоряжением Правительства РФ от 25.10.2014 г. № 2125-р необходима следующая информацию:

· СНИЛС __________________________________________________________________

· Группа здоровья ребенка ____________________________________________________

· Обучается в школе / д/с ________________ класс _____________________________

· Дата рождения родителя (законного представителя) _____________________________

· Контактные телефоны ______________________________________________________

_________________ _________________________________

подпись расшифровка подписи

п. 1-3 являются обязательными для заполнения, п. 4,5 заполняются на усмотрение родителей (законных представителей)