З А Я В Л Е Н И Е. оборотная сторона заявления)

Приложение № 1

к Инструкции о порядке организации работы

по приему квалификационных экзаменов

и выдаче водительских удостоверений

в подразделениях Государственной инспекции

безопасности дорожного движения Министерства

внутренних дел Российской Федерации

В Государственную инспекцию

от

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения		, место рождения
	(число, месяц, год)		(республика,

край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

проживающего(ей)

(адрес места жительства, пребывания)

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) серия

номер

выдан

(когда, кем)

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу выдать, заменить водительское удостоверение (ненужное зачеркнуть) в связи с

(прохождением подготовки, самостоятельной подготовки,

окончанием срока действия вод. удостоверения, лишения, утратой и др.)

Водительское удостоверение серия

номер

категории

выдано

(наименование подразделения и дата выдачи)

К заявлению прилагаю

“		”				г.
							(подпись)

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты:

“	”		г.
		/		/
(должность, подпись, фамилия сотрудника)

(оборотная сторона заявления)

Служебные отметки ГИБДД об осуществленных проверках

(проставляются результаты проверок по АИПС “Водитель”,

“Документ”, иных проверок)

“		”				г.		/		/
							(должность, подпись, фамилия сотрудника)

Заключение должностного лица

(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

заменить в/у без экзаменов, отказ с указанием причин)

“		”				г.		/		/
							(должность, подпись, фамилия сотрудника)

Заявителю выдано:

водительское удостоверение серия

номер

категории

временное разрешение серия

номер

“

”

г.

(должность, подпись, фамилия сотрудника)

Указанные документы получил(а) “		”				г.
							(подпись)